六种中药注射剂被要求修订说明书 未来将何方？

　　一个多月内，六种有名的中药注射剂，密集地被国家药品监督管理局要求修订说明书。其中之一，还是中国最早研制的中药注射剂“鼻祖”——— 柴胡注射液。

　　近年来，中药注射剂常进入视野，对其不良反应的讨论从未停止。自2009年国家启动一轮中药注射剂安全性再评价后，去年，表示，将启动新一轮的再评价，此次还包括备受关注的有效性。

　　但一年多过去了，再评价方案仍未出炉，有专家透露，这是机构调整所致，再评价会更大力度地让更多产品退出市场。

　　毋庸置疑的是，近年国家多项措施陆续出炉，重拳整顿、重塑中药注射剂行业的决心，已昭然。

　　7月19日，国家药品监督管理局发布公告，要求血塞通注射剂和血栓通注射剂修改说明书，要求在儿童身上禁用，并对注意事项、用法用量进行调整。

　　这是一个多月来，继柴胡注射液、双黄连注射液、丹参注射液、清开灵注射剂、注射用益气复脉后，第六款被要求修订说明书的中药注射液。据不完全统计，2005年至今，已有10多种常见中药注射剂被要求修订说明书。

　　中药注射剂属中国特有。按照《中国药典》解释，中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的注射用制剂。

　　今年5月底被要求修订说明书的柴胡注射液，是中国中药注射剂的起源。目前国家批准生产的中药注射剂过百个。

　　2006年，一4岁女孩，因治疗呼吸道感染，在静脉滴注鱼腥草注射液过程中，出现抽搐昏迷的严重不良反应，后昏迷达3个多月，经抢救后脱离。鱼腥草注射液这一标志性事件发生后，中药注射剂就风口浪尖，对其不良反应的讨论从未停止。

　　《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》显示，2017年中药不良反应/事件报告按照给药途径分布，静脉注射给药占54%。这意味着，一半以上的中药不良反应，都来自于静脉注射。

　　“用得比较少，基本不用。”广州一家三甲医院的一位急诊科医生对中药注射剂的认知是：“副反应比较多，提纯技术存在问题。”

　　来自东莞一家镇人民医院的内科医生也说，平时极少给病人开中药注射剂，主要也是怕副反应，“有人会开，但我个人不想。”

　　和上述医生一样，不少人质疑，中药注射剂大多数产品都是多成分，杂质多，难以提纯，且中药材质量受产地等多种影响，这一先天缺陷致使其质量存在问题，是导致中药注射剂不良反应频发的主因。甚至有人主张全面“”中药注射剂。

　　对此，也有不少专家表示反对。广州中医药大学附属中山中医院教授梅全喜说，数据显示，临床的不合理使用，才是不良反应事件频发的最主要原因，占比达70%。

　　不合理使用，就包括药证不符、配伍不合理、超剂量使用、选用溶媒不当、滴速过快、改变注射剂的输注方式及忽视特殊人群用药禁忌等。梅全喜曾在输液时，亲身经历劝他加快滴速，“认为中药注射剂更安全，速度可以更快，其实并不是。”

　　是药三分毒，但在临床上，不少患者乃至医生都抱着“中药安全无毒”的观点。一位三甲医院药剂科的医师说，自己就曾多次遇到老年患者不顾病症，强烈要求使用中药注射剂的情况。一些违法的药品广告也“纯中药配制，安全无毒，有病治病、无病强身”，“对人们的错误认识起到推波助澜的作用，一旦发生问题，引起的震荡更大。”梅全喜说。

　　有报道显示，在临床实践中，有超过70%的中成药，是由西医师开出的，“如果西医师不懂辩证使用，用错了，还可能会加重病情。”梅全喜举例，虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，如使用鱼腥草等清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反而出现寒战、发热、体温上升的情况。

　　“在以药养医的机制下，中药注射剂也不可避免的成为医院创收的一个重要力量。”中国中药协会中药注射剂研究发展专业委员会副主任委员李磊说，极端的案例是，小感冒可能都上了中药注射剂。梅全喜也说，医药代表的促销，导致有的中药注射剂存在的情况，“该用的用，不该用的也用。”

　　而静脉注射药物直接进入血液循环，没有经过人体天然屏障的过滤，因此注射剂不良反应尤为严重。

　　此外，在一些医生看来，某些中药注射剂在临床确实有其独特价值。梅全喜说，有的重症，如病人发烧后深度感染，使用抗生素无效，但使用中药注射剂却能见效。又如参芪扶正注射液，在改善肿瘤患者质量上，就有良好的表现。

　　“中药注射剂有不良反应是正常的现象，完全可以通过规范操作，减少或者消除减少不良反应的发生，没有必要过度恐慌。”梅全喜说。

　　2017年10月9日，原国家食品药品监督管理总局领导在介绍药品审评审批、鼓励创新工作时表示，我国曾经有过缺医少药的年代，在那个年代里，中药注射剂起到了很好的作用。但中药注射剂临床有效性数据、安全性数据都不全，其安全性引发担忧。

　　原国家食品药品监督管理局药品评价中心副主任杜晓曦，曾列出了中药注射剂的九大风险因素，其中包括初始研究数据不充分，审批要求不高；中药材质量不够稳定、来源不固定；对生产工艺的研究和管理不充分；物质基础不明确；质量标准不完善；生产企业质量管理体系不完善，风险管理机制不健全；说明书不完整、不规范；药用包材和辅料质量标准问题。“对中药注射剂产生质疑和担忧，完全是可能的。”李磊说。

　　且相互矛盾的是，中国工程院院士李连达在文章中说，有些中药注射剂含有害成分没有除净，可诱发多种不良反应，尽一切努力消除有害成分，可以大幅度提高中药注射剂的安全性。但有些中药注射剂，其有害成分就是有效成分，完全消除这些成分，可大幅度提高安全性，但同时降低有效性，使之成为安全无效的注射剂，“这需进行大量研究工作，既要保留有效成分，又要清除有害成分，确保中药注射剂的安全性、有效性及质量标准，确保广大群众特别是患者的用药安全。”

　　早在2009年，原国家食品药品监督管理局就启动了全国“中药注射剂安全性再评价”的专项行动，并配套公布了技术指导原则。

　　李磊透露，当时有三四十种中药注射剂都不同程度做了安全性再评价研究。但当时国家并没有对安全性再评价进行统一的评定验收，没有综合评价数据出炉。对此，有行业观察员认为，当时的再评价工作没有起到实效，“无疾而终”。

　　时隔八年，再评价工作被重提。2017年初，原国家食品药品监督管理总局领导就在国新办新闻发布会上表示，要启动中药注射剂药品安全性、有效性的再评价工作。“方案我们已经初步形成，近期可能会征求意见。”

　　在今年7月6日召开的全国药品监管工作座谈会上，国家药品监督管理局局长焦红在部署下半年工作中提到，启动药品注射剂再评价工作。

　　与9年前的再评价不一样的是，此次不仅要评价安全性，还要评价有效性。“且有效性是重点，对企业来说，肯定是更庞大、更严峻的挑战。”李磊说。

　　李磊解释，所谓有效性，就是要了解中药注射剂在临床治疗的优势疾病是什么，临床价值是什么，“到底能不能治病，治什么病，临床风险和效益比的关系等等，通过数据来作答。”

　　此前，原总局领导在发布会上直言，注射剂再评价“难度比普通制剂大得多，中药注射剂再评价，又比化学药品注射剂再评价更难一些，因为里面的成分不像化学药品那么清晰。”

　　李磊举例，中医讲究“异病同治、同病异治、辩证施治”，这本身有其科学性和传统意义，“但按照西医的疾病分类，很难确定，西医哪个病能够彰显中药注射剂的特定临床价值，中药注射剂临床精准定位比较难。”

　　但李磊说，毋庸置疑的是，此次再评价标准肯定更高，评价会更严格规范，“会更大力度地让更多无效产品退出市场，这不用怀疑。”他说，让更优质、确证有效的产品留下来，更优秀的企业发展好，让临床医师合理科学使用，这是中药注射剂再评价制度的统筹安排与工作目标。