医生是怎么看病的：健康宝典 教你识别医疗陷阱

　　本书从一个产科医生的角度，告诉读者，医生是怎么看病的，医生在看病时的诊断逻辑是什么，怎么判断病情，怎么决定使用什么药物，用哪些医疗手段。

　　精彩讲故事，明白说科普。产科男医生教我们识别最常见的过度医疗陷阱，用案例阐述怎样和医生沟通病情最有效。

　　中文互联网第一档医生谈话类播客“太医来了”主持人。曾在和妇产科学会主办的上发表临床学术论文。长期致力于网络医学科普工作，是知乎网健康与医学领域最佳答题者，拥有粉丝近40万；并在多家网络平台开设医学科普专栏，文章多次被传统与网络新刊载，并接受《大众健康》专访。

　　写这本书的时候，我刚刚做爸爸不久，作为一个见惯了分娩和手术的妇产科医生来说，自己老婆生孩子时候的惊心动魄，至今还历历在目。

　　老婆一直在跟我念叨，说她一定是女人怀孕生孩子里头最不顺的。从怀孕三个月开始，就发现肝功能损伤。肝酶指标，踩着各种治疗方法的尸体，还是蹭蹭的往上涨，最高涨到接近正常值的10倍。早孕筛查高危，妊娠期糖尿病，羊水过多。总之，整个怀孕过程，就是在给老婆上一堂生动的高危妊娠课。她在孕期最经常做的，就是瞪大眼睛，吃惊的说：“啊？还有这种毛病！”

　　老婆孕期最后一次B超，发现羊水几乎没有了，宝宝在肚子里有缺氧的风险，这让我感到措手不及。于是急诊做了产手术。然后，因为宝宝头太大，又高，术中娩头困难，所以，产术中又用产钳拉出来的。再然后，就是产后大出血。

　　也不用放到一百年前，就是我们奶奶生我们爸爸那会儿，女人生孩子，就是在鬼门关上逛一圈，一脚在门里头，一脚在门外头。就是现在，产妇死亡的最主要原因，也是产后出血。而一直到老婆因为出血过多，被送进ICU（重症监护室），身上插满了各种管子之后，我也才意识到——产后大出血，这事儿竟然发生在我身上了！

　　老婆产后出血开始的一些处理，都是我亲自做的。在医生和丈夫两个角色不停的转换几次之后，我发现自己的大脑在被逐渐清空，我不愿去考虑那些抢救后的种种可能性。到最后，我能做的，只是安慰躺在病床上虚弱的妻子。吴彦祖在《公主复仇记》里的一句台词，用在当时倒是很贴切：“我曾经救过很多人，但是如果此刻有人要问，我最想救的人——是你！”

　　老婆产后出血的原因是宫缩乏力，最后用了宫腔填塞的方法终于基本控制住了。宫腔填塞，就是把纱布塞进子宫里面，如果还控制不好，那基本就只有子宫切除这一步了——这抢救生命的最后一步。

　　抢救忙活了一夜，老婆出血量超过3000ml，相当于体内超过七成的血。在输了3000ml血之后，血色素也只有七克多，正最少十一克。

　　纱布不能一直塞在子宫里面，48小时后总要取出来的，而纱布取出之后，也仍然有继续出血的可能。

　　取纱布那天，正好是我值夜班。纱布取出之后，血还一直在流，几个小时里又出了300ml，于是继续各种宫缩的药物上去。我不知道接下来会发生什么，也不敢去想会发生什么。

　　这时候，老婆的闺蜜，也是我的高中同学，打来电话询问情况。在听我简单描述完过程之后，她在电话里不停的：怎么会这样？你不是产科医生吗？整个孕期不是你一直照顾的吗？怎么会羊水就突然没有了？不是在你手上手术的吗？怎么就大出血了？纱布取了怎么还在出血？你有没有用过药啊？

　　这些熟悉的问题，过去很多病人和家属都曾经问过，我会微笑着作解释；但在那一刻，我一直紧张的神经实在是绷不住了，一个人在办公室里，对着电话，哭出声来，不停的回答着一句话：我不知道，我不知道，我不知道。

　　最终，我还是幸运的，最的一幕没有发生，出血渐渐止住。现在，老婆身体已经恢复。

　　讲完我自己的故事，你看到一个无力的医生，一个面对自己最爱的女人，却只有流泪的医生。而遗憾的是，其实，在很多情况下，医生都是无力的。

　　曾经给一个宫内感染的病人做引产。这是一个36岁试管婴儿的孕妇，双胞胎，因为有出血住院保胎的。患者年龄比较大了，第一次怀孕，又是试管婴儿，双胞胎，所以我们也非常积极的一心想把孩子保下来。无奈天不遂人愿，到了25周的时候，已经明确宫内感染，并且血培养已经阳性了，提示败血症，再继续妊娠下去，恐怕大人也要感染性休克危及生命了。于是我们劝她放弃，早一点引产终止妊娠。经过反复劝说，孕妇终于同意放弃了，这时已经是，边哭边说：“都是我不好，都是我的错，我对不起我的孩子！他们太可怜了，我对不起他们！”我想我可以理解一个准妈妈对自己肚子里的孩子的感情，但是我得纠正她：“这不是你的错，你一点儿错都没有，你也没有对不起你的孩子。再继续妊娠下去，你自己的命都要没有了，你只能放弃，但是，这不是你的错。不是说所有不好的结局都能找到一个犯错的人，没有人犯错也照样会有不好的结局。有生命结束了，不是说就一定是有人犯错了。得了癌症或者其他绝症的人，他们做错什么了？他们都没做错什么，但还是会得病。如果一定有谁做错了，那就怪爷或者怪吧，是他们错了！”

　　之所以让我想到人类的疾病和死亡是犯的错，是因为之前做的一台产手术。产妇因为子宫畸形，担心分娩过程中出现子宫破裂，所以做了剖宫产手术。结果发现，宝宝的右腿膝盖长反了！就是说膝盖的髌骨长到了后面，前面变成了腘窝。旁边的医生看到这个情形，大呼：“犯错误了！它在造人的时候把腿给装反了！”这种情况以前确实没有见到过，于是我们咨询了儿科的骨科医生，他们认为这种情况应该是因为畸形的宫腔，使胎儿在宫内活动受限，长期造成的膝关节移位，应该可以尝试手法复位。可能你会认为是母亲的错，可是她也不想自己的子宫是畸形的啊，所以，这真的是犯的错！

　　都说冤有头债有主，当我们碰上不愿接受的结果时，总是有一种归因，就是认为一定有人犯了错误，否则怎么会有这么差的结果！如果人人能做好自己的事，那么结果就应该是好的。所以，看病的时候就会有两种归因，一种是像那个双胞胎的母亲，觉得自己犯了错；而更多的，则是归因到医生身上。如果病人的病没有被治好，甚至死去了，那么就一定是医疗事故；如果发生了误诊，就一定是医生不负责任、玩忽职守。但是，为什么有了不好的结果就一定是因为某个人犯了错误呢？人人都做好自己的事，结果就真的应该是好的吗？如果是犯错了呢？以人类的渺小，又怎么可能的？

　　在经历过的全面教育之后，我们拥有了人定胜天的万丈豪情，我们人类是这个世界的。我这里也不需要你相信，只是在自然面前请保持人类的谦卑。面对疾病，医生和病人是一样的，还都是弱小的人类！

　　就目前来看，其实医生的实际作用并不大，他们也不过就是在身体运行出现紊乱时，用点小手段，来帮助人体重新回到正轨。比如用药物治疗，针对异常的某一个环节，利用药物纠正这个异常。但是药物缺乏识别和协调，它在纠正机体异常的时候其实也给机体运行带来了其他异常，这就是药物副作用，然后我们再利用机体的协调能力，纠正本来的和药物带来的各种影响，使身体重回正轨。手术也是一样，无论手术大小，最终都是通过机体的修复和协调能力，让病人术后康复。所以，以目前的医学水平，最终让你重获健康的不是医生，而是你自己的身体，医生就是帮把手而已；医生绝大多数时间不是“治”人，而是“帮”人。

　　从老婆闺蜜的中，可以看到对医生的期望；而美国首位分离结核杆菌的特鲁多医生（E.L.Trudean）的墓志铭，却告诉你医生的无奈：偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰（To cure sometimes；to relieve often；to comfort always）。

　　患者期望的，和医生能做的，之间总是有着巨大的差距，一个只能尽量缩小，却总也消失不了的差距。而这本书，就是要告诉你，医生其实是做什么的。

　　医生的培养是漫长的，要学习大量的专业知识，包括生理、病理、解剖、组胚等等基础学科和内外妇儿等等临床学科。就好像周星驰主演的《鹿鼎记》中，陈近南要传授给他绝世武功，那本叫做《绝世武功》的书其实只是个目录而已，真正的绝世武功秘笈却是有一堆，陈近南看了三年，练了三十年。而对于医学这一门绝世武功，无数前辈也都花费了数十年的心血，我这本小书连个目录都算不上。医学生们花了五八年学习医学知识，几十门的专业课程，动辄成百上千页的课本，就算是简简单单介绍各个医学术语，也不是一两本书就能完成的。而且，即使是知道了那些术语，也不过都是些死知识，没有相关的知识框架，也难以形成清晰的印象。

　　“记事者必提其要，篡言者必钩其玄。”要想比较快速的涉猎一个领域，比较好的方法，就是从这个领域内的问题和事件入手，由领域内的专业人士结合具体问题，做出提要钩玄的说明，直接讲明主要内容，读者再根据自己已有的知识，就可以对这个领域形成一个自己的认识。而医学内容纷繁复杂，在如此的内容中如何选择如何取舍，实在不是一件容易的事。这本书不是一个医学专业知识或者医学术语的普及，而是想通过一些实例来说明，医生所进行的每一个医疗活动，做出的每一个医疗决策，他的依据是从哪里来，医生做出医学决策的时候，是以什么方式整合这些专业知识的。

　　这本书分为四个部分，第一部分介绍医生可以做些什么（更确切的说是实际上没办法做什么），以及一些必须的概念，比如药物治疗和手术治疗的一些相关知识。第二部分介绍医学统计学和临床诊断学的几个相关概念，这些是医生对专业知识进行整合的基础，尤其是临床统计学，它是医生决策所依据的数据来源，这些数据无法做到对事实绝对精确的描述，决定了医生总是会有犯错的可能。第三部分介绍诊断和治疗的相关思和原则，其中重点介绍循证医学的原则。第四部分介绍生物-心理-社会医学模式和医学伦理学的相关内容。希望通过阅读本书，读者可以对医学有一个大体上的了解，在就诊的时候，可以对医生的一些做法有所理解。

　　我们渐渐明白，我们对那些真正有用的东西所知甚少，我们无力改变我们潜心研究的疾病中大多数的进程，尽管医学表面看起来是一个有学问的职业，但它实际上是一个极为的行业。

　　曾经看到网络上有人调侃说，我电脑坏了，找人修电脑，如果没有，我可以不给钱，再找一家能的；但是看病就不一样了，就算医生没有给我治好病，也照样要收我的医疗费。

　　乍听上去，好像挺有道理的，医生提供的是医疗服务，病没治好，怎么能收钱呢？

　　之所以觉得电脑没你付费，是因为你认为电脑应该肯定能被，即使换再多的配件，也应该能。而你之所以认为电脑肯定能被，是因为，电脑是人造出来的，就应该知道它的原理，所以它就肯定能被人。

　　这时候，你就看出问题来了。不是说人是造出来的吗，那么，只有你找看病，他没有给你治好病，你才可以付费。

　　而如果你是找医生看病，医生是人，不是，那么就不应该相当于找人修电脑，而应该相当于一台电脑找另一台电脑来帮忙修电脑，那就不能了。但是，不管修没，都费电啊，你得付电钱！

　　的只是些玩笑话，但是却说明了问题。病人来看病的时候，期望值是很高的，他们希望我身体出的故障，来到医生这样的维修人员这里，就可以发现问题所在，然后对症下药，药到病除。再不济，最多换个配件，做个手术嘛，但应该是能治好的。

　　但现实显然并非如此。医生不像电脑维修人员那样，非常清楚的了解电脑内部的各种原件，了解电脑运行的各种原理——毕竟，他老人家，在造人的时候，没有随手记一本人体构造及使用手册出来，更没有向医生发放人体维修指南这样的秘笈。所以，不要说修理了，就连能不能发现毛病出在哪，可能都是件难事儿呢！

　　还是拿修电脑来类比。电脑出了故障，找人来修，总要先发现是哪里出了问题，出了什么问题，这在医学上，就是做出诊断。

　　要说做诊断，可不是那么简单的一件事，一个工作了十几年的内科医生，他的价值体现可能就在一个诊断上——你总要先明确问题了，才能谈下一步的处理。

　　疾病的诊断，最先想到的就是自己感觉到什么不舒服，或者体检的时候查出了什么问题，然后就把这个不舒服诊断为疾病了。比方说高血压，诊断起来说容易很容易，正血压是这么高，你比正高，你就是高血压了。但是说不容易也不容易，因为正平时血压也会有波动，不可能一个人一辈子只维持在一个血压，那到底血压多高是正常呢？又要高出多少才算是高呢？这就需要医生们研究血压波动的机制，并且统计正的血压值，还要如何测量血压的方法，然后划定一个值，高于这个值的就诊断为高血压。

　　在诊断的时候，除了这样直接对症状诊断，更多的还是想明确这个病到底是什么，要知道这个病是什么，最好能知道为什么会有这个病，这就是病因学。当你能明确病因的时候，就能够了解这个疾病的本质了，就可以寻找针对病因的治疗，至少有了努力的方向。所以，病因学诊断应该是最好的诊断。

　　比方说肺结核，它指明了起病的器官，疾病的性质（炎症），更重要的是，它点名了炎症的病原体，是结核菌。这样问题就好办了，用抗结核药物就能治病。

　　但很遗憾的是，很多疾病要想得到病因学诊断是很困难的，很多疾病，或者说大多数疾病的病因，现在压根还不知道呢，怎么获得病因诊断？于是退一步，能获得病理学诊断也是不错的，至少比只是大体的了解一点不正常要精细的多。比方说很多的恶性肿瘤，要确诊，都是要靠病理结果，要么是手术切除的标本，要么是取的活检标本。而这个诊断的标准，对病理学的镜下表现都有严格的要求，比方说显微镜下的细胞是什么样的，细胞核有多大，都有严格标准，来作为大家的诊断依据。

　　但是有些疾病的起病过程还是很长的，疾病所处的时期不同，结局和治疗方法也不同，所以大家又会给疾病诊断上在加一个分期诊断。比方说说的癌症，只是知道一个癌症还不够，到底是到了哪一期了，也很重要，所以还有个分期诊断。多数肿瘤分期诊断一般是按照TNM分期，就是根据肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移和远端转移情况来分期。因为肿瘤的大小、浸润范围、是否淋巴转移或者远端转移，对肿瘤最终的结局影响很大，所以大家就根据这些方面，来细分不同期别。

　　前面提到的这些诊断，都还算是比较明确的。而实际当中，还有很多疾病，既找不到病因，又没有病理，而且病人不正常的地方有太多（不局限于一个脏器或者一个系统），这时候就比较麻烦了。

　　这里先解释一个“一元论”的概念。就是说一般情况下，不管病人的临床表现有几个，比方说这个病人同时有头疼、肚子疼、发烧等等，虽然临床表现很多，但都尽量用一种疾病来解释。你不能说头疼是头的诊断，肚子疼是肚子的诊断，发烧又是发烧的诊断。而是希望用一种疾病诊断，比方说是不是某种寄生虫的多脏器表现，来最终解决问题。这是临床诊断的一个常用原则，在第四章中会有详细解释，这里就先不多说了。

　　像前面说的，临床表现好多异常，我们又希望能用一元论来解释问题，这怎么诊断？最最典型的是系统性红斑狼疮。有句话叫lupus can do everything。系统性红斑狼疮是一个性的自身免疫性疾病，各个脏器都可以临床表现，又没有搞清楚病因是什么。于是大家决定，在临床表现、体征、辅助检查里的11项，符合4项或者更多的就能诊断。这也是临床上一些“综合征”的诊断方法。

　　所以你看，诊断也是一门学问。在很多内科医生眼里，很多诊断都很有点寻找线索破案的味道。医生总是不满足于症状上的诊断，因为这对治疗的指导意义不强，而更希望能获得病因学的诊断。但病因学诊断可不是那么容易获得的，很多人可能就是因为发了几天低烧，就被医生收进去住院了，住了好几天院，做了各种各样的检查，到头来，究竟为什么发烧，医生可能还是说不出个所以然来，这种情况也并不少见。那为什么病因这么难获得呢？

　　病因这东西说说其实挺简单，就是得病的原因，但要想获得其实很难。你怎么能证明某个事件就是原因呢？关系问题，这是个哲学问题啊！

　　你打开开关，电灯就亮了，关掉开关，电灯就灭了，经过反复试验发现，“开开关”和“电灯亮”是有关系的，而且是充分必要的原因，说明关系很强。但是，“开开关”却不是“电灯亮”的唯一原因，比如前提是要有电，电是通的也是原因，同时灯泡需要是正常的，如果影响到这些因素，也会影响到电灯是否会亮。所以，一个结果应该是有一组原因影响生成的。

　　疾病的发生是一个很复杂的过程，也不是一个特定原因造成的。医学上对病因的定义是，使人群中发病率升高的因素就是病因，如果其中一个或多个因子不存在时，人群中疾病发生频率会下降。这是一个概率论的观，就是使结果发生概率升高的事件就是一定程度上的原因，医学上通常把这些和疾病相关的因素称为因素。

　　为了搞清楚一个疾病的发病原因，医学上可能还会找到很多的“诱因”，但还是没法明确“病因”。疾病的诱因是什么？诱因就像是作案动机，存在诱因不等于一定得病，就好像有作案动机不一定就会犯罪一样。我看到你很有钱，也就可以算是有了的动机了，谋财害命嘛！但是，大多数情况，看见比自己有钱的人，最多是羡慕嫉妒恨就算了，而很少有人会挥刀的。真正见财起意谋财害命的，除了这点儿动机之外，肯定还有别的原因或者前提条件，比如此人性格上的因素，或者是不寻常的经历等等。在不询问本人的情况下，要想非常明确清晰的了解一个人犯罪的真实心理变化，还常困难的。恋爱过的人也都知道，仅仅通过外在表现，你是很难猜透对方实际在想什么。疾病也是一样，仅仅存在诱因，你还不能判断就是得了这种病，诱因甚至连必要不充分条件都算不上，由于对疾病诱因的了解有限，所以，就算你没有发现某种疾病的诱因，也不能排除就不会得这种疾病。从诱因到疾病之间，一定还存在什么其他的事件。

　　前面已经提到，一个结果的发生应该是有一组原因造成的，那么当出现一种疾病的时候，应该是有多个病因参与，这些病因又可以分成不同的类型。比如根据必要条件和充分条件的观点，也存在必要病因和充分病因。再比如，如果病因a→病因b→疾病，那么就称病因a为间接病因，病因b为直接病因，或者叫做近端病因。比如高血压、肥胖可以是某些心脑血管疾病的病因，两者关系密切。而不健康饮食、缺乏体力锻炼又可以看做高血压、肥胖的病因，相对来说就比较“远端”了；还有更远端的经济文化因素对饮食和生活方式的影响，也可以被看做是间接病因。所以，间接病因越远端，和疾病的关系越不是那么直接和明确。

　　有一个著名的实验，证明青蛙的耳朵是长在腿上的。实验方法是，对着青蛙喊：蹦！它蹦了。你把青蛙腿切掉，然后喊：蹦！它不蹦。于是证明，青蛙的耳朵长在腿上。

　　看完这个实验，可能你觉得这很可笑，因为你早就知道这个结论是假的。但是，面对医学上的问题，不是的我们，可就没有那么全知全能了。我们面对的，是大量的充满性的数据，让你以为，啊，我找到这个疾病的病因或者因素啦！而事实上，你可能只是发现了长在青蛙腿上的耳朵。

　　现在回过头来，看看前言里提到的，老婆闺蜜在电话里不停的问题：羊水怎么就没了？怎么就大出血了？我当时只会说“我不知道”，但实际上，我还是知道一点儿的。

　　羊水过少是孕期很常见的一种异常。我们人类生出来之前，是泡在羊水里的，而这个羊水，不是一潭死水，而是像小学应用题里的水池那样，一边有进水管，一边有出水管，而且还要同时！（此处插漫画，小学应用题题目）就是说，这一池水是一个动态变化的，既在不停的产生，又在不停的被吸收回去。

　　进水管，就是羊水生成的渠道，主要是胎儿的尿，同时胎儿肺也会参与羊水生成。而胎儿要产生尿，得通过胎盘，从母亲身上获得液体，所以，胎盘是总进水阀门。出水管，就是羊水被重新吸收回去的渠道，一半的羊水通过胎膜直接吸收回去了，还有胎儿在肚子里也会吞咽羊水——所以，你看，你不是吃屎长大，确切的讲，是喝尿长大的，喝童子尿长大的！

　　知道了水池里水的来源和去，那么如果池子里的水多了或者少了，就可以从来源和去上找原因。比方说羊水过少，原因总归是两方面的，一个是进水管进去的少了，一个就是出水管出去的多了。

　　进水管方面的问题，总阀门在胎盘，那么如果存在各种原因造成的胎盘功能下降，就会造成羊水过少。总阀门正常，但是上游出现问题，比如母亲脱水，或者血容量不足，也是会羊水过少；胎儿可以从胎盘获取足够的液体，但是，如果胎儿泌尿系统有问题，小便排不出来，或者排出来的少，也会羊水过少。这是进水管的问题。出水管呢，如果这个池子漏了，那么羊水损失的就多，就会羊水过少，这就是胎膜早破。

　　看上去好像对羊水过少的原因已经挺清楚的了，但实际上，还是有一部分不明原因的羊水过少。像我老婆这样，到了预产期突然的羊水过少，也只能用胎盘功能的急剧下降来解释了——也只是一个解释而已，于实际其实帮助不大，因为不管你怎样解释，事情还是发生了，为了孩子安全起见，剖宫产是逃不掉了。

　　前面已经说过了，产后出血，是产妇死亡的最主要原因，发病率大约2%-3%。但是，因为产后出血量的收集和测量很困难，估计出血量主观成分比较大，有说法，可能估计出血量只是实际的一半，所以，实际的发病率可能更高一些。

　　产后出血的四大原因，即使不是产科专业医生，医学院大三的学生也能背得出来：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤，产妇凝血功能异常。而且，这四大原因并非，而是互相影响。

　　其实，这里的原因，都是直接原因，你还要再深究一步，比如说子宫收缩乏力，这是产后出血最常见的原因，那么为什么会这样，子宫收缩乏力的原因又是什么呢？

　　于是，大家又找到了很多高危因素，比如产妇的紧张，体力消耗过大，产程时间过长，胎儿过大或者多胎引起的子宫肌纤维过度伸展，等等等等。但这都是高危因素，而并非一对一的病因。而对于像我老婆来说，我能想到的，她唯一的高危因素，可能就是剖宫产手术了。而且，在术中术后，都用了各种收缩子宫的药物，结果还是大出血。

　　现在你看，有些病因我是知道的，但是知道了又怎样？最后还是羊水少了，还是大出血了。这就又是个问题了：本来病因能知道的就不多，有些疾病，就算是知道病因，它该发生还是要发生的，可能你都没办法去它，甚至有些疾病，发生之后，可能也没办法去处理它。

　　说到疾病的治疗，最容易想到的两种方法，吃药和做手术，那么就来看看这两种方法。

　　一说到吃药，尤其是西药，大家脑子里会迅速闪现出三个字：副作用！且不说你是不是能药到病除吧，单单一个副作用就够受的了，我这毛病没治好呢，您这又添新问题，葫芦还没按下去呢，瓢就起来了。那么就先说一说副作用。

　　药物的不良反应（adverse drug reaction）：这是西医药理学的一个概念。我们知道，用药是为了治病，就是说用药都有它的治疗目的，而用了药之后，不符合它的治疗目的，给患者带来不适或者危害的反应，就是药物的不良反应。药物的不良反应包括很多种类，这里主要说一下副作用和毒性反应。

　　副作用（side reaction）：是指药物在治疗剂量时引起的不良反应，就是说虽然是治疗剂量，但是却和药物的治疗目的无关，反而给患者带来了不适和痛苦。一般情况下，副反应的不适感是轻微的。

　　为什么治疗剂量下的药物会有治疗目的以外的作用呢？这跟药物的选择性有关。讲药物副作用的时候，给我最直观认识的就是阿托品。人体内有一种胆碱受体，广泛存在于体内很多脏器，阿托品这种药物可以阻断胆碱受体，所以阻断胆碱受体就是阿托品的药理作用。我们在用药的时候，就是要利用药物的药理作用。比方说有人胃肠道痉挛绞痛，这种平滑肌的痉挛就是胆碱受体的作用，于是我们利用阿托品阻断胆碱受体的原理，来缓解痉挛，解除疼痛，这时候，缓解平滑肌痉挛就是阿托品的治疗作用。但是前面提到了，很多脏器都有胆碱受体，阿托品并不只是单纯作用于胃肠道平滑肌，心肌上也有，那么心肌的胆碱受体也被阻断掉了，于是就会出现心动过速，这时候心动过速就成了副作用。所以，副作用是药物选择性作用差引起的，是药物本身所固有的作用。

　　关于药物副作用，还有一个比较有意思的故事。有一种叫作枸橼酸西地那非的药，具有扩血管作用，研制之初是打算治疗心血管疾病的。药物进入临床试验之后发现，治疗作用并不理想，但是副作用却相对明显，一个比较严重的副作用就是，很多男性会出现勃起现象。很多心血管疾病的临床被试是些老人，你想，一老大爷，本来吃药是治疗心血管毛病的，不成想吃了药，毛病没怎么好，结果当众勃起了，确实是挺尴尬的事。于是，研发人员认为临床实验失败了，因为它的治疗作用小于副作用。但是，很多男性老年被试，用了这药以后很兴奋，觉得是个好药，甚至不愿交出剩余的药，因为可以提高性生活质量。于是制药公司干脆调转枪口专攻下三，再次临床试验以后，顺利上市。现在，这个药俗称“伟哥”。

　　毒性反应（toxic reaction）：一般是用量过大或者用药时间过长所造成的严重不良反应，也有些人可能因为机体对药物过于，剂量不大也可能出现毒性反应。比方说，大多数的化疗药物本身都有致癌作用，而且大多有肝肾毒性等等。

　　这样介绍过以后就可以理解，药物的副作用和毒性反应其实是两码事儿。因为药物选择性的问题，所有药物都有副作用。但是，既然药物可以上市被用于临床，就说明肯定经过了临床试验的验证，其副作用都是可以控制在可接受范围内的。

　　前面讲了很多，让人感觉，好像医学在处理问题上是如此的。那么，下面就说一个让人提气的吧！这就是医学上针对病因研究和治疗的经典之作——抗生素！

　　炎症是一个病理学的概念，它是机体组织对抗损伤的一种防御反应。所以，首先要认识到，炎症不是什么坏事儿，它是你自己身体的一种。

　　就好像有敌人的军队来侵略你，当你发现以后，就要调动自己的军队，从四面八方的道上集结过来，设立阵地和敌人交火，抵挡侵略，那么这就是炎症反应了。敌人的军队就是导致你炎症的致炎因子，你调动的军队就是你血液里的各种细胞和炎症因子，道就是血管，交火的地点就是炎症发生的地方。

　　打仗交火不是玩潜伏，玩潜伏那是肿瘤们干的事儿，悄无声息，比较。炎症反应那可是真刀真枪，硝烟弥漫，战场肯定和其他地方不一样。所以，炎症的局部会有所表现，最常见的就是五条：红、肿、热、痛、失功能。

　　炎症的时候，局部战场要运送很多兵力，所以血管扩张、充血，血流速度增快，使组织变红，温度升高；同时血管的渗透性增高以利于血液成分进入周围组织，所以局部会肿胀；如果肿胀、刺激到神经末梢，就会感觉疼痛，而且有些炎症因子也会引起疼痛。而如果这场战争正好发生在你的重要城市，比方说鼻粘膜，那么就可以出现鼻塞，使你呼吸不畅，出现功能障碍。同时，局部战争可以引起全国的变化，所以，你一个部位的炎症反应，可以在有所表现，比较常见的就是发热和外周血里血象的变化。

　　再简单说说可以引起炎症反应的一些原因：可以有生物性的，比如细菌、病毒、寄生虫等等；物的，比如机械损伤、烫伤、冻伤、激光、辐射等等；某些化学物质的接触或者药物接触；还有就是免疫性的。这个免疫性，除了对外来抗原的免疫，还有一些人的自身免疫系统出现问题，识别不了自己的组织，相当于或者反右扩大化，发生自身免疫疾病，就是错把自己人当成敌人，发生了炎症反应，比如比较有名的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等等。而引起炎症反应最常见的原因就是生物性的原因，这些由生物性的原因引起的炎症反应，我们就称为感染。

　　了解了什么是炎症，就可以说说消炎药了。虽然炎症反应不是什么坏事，但是会引起人的不舒服，像前面说的会觉得疼，会出现功能障碍，那么有时候我们也需要把炎症消退下去。

　　消炎药这种叫法很笼统，只要你能让炎症消失的药，就都可以叫做消炎药。而让炎症消失的方法有很多，能够避免战争或者结束战争都算是让战争消失了。比方说你可以从病因上来看，我只要不让敌人来侵略，那就不会发生战争了，最常见的，就是针对细菌感染的抗生素。另外，你也可以不是针对病因的，而是仅仅针对炎症反应本身的，就是针对这个战场的，你把炎症因子都下去，或者降低血管的通透性，就是说你缴了自己军队的械，战争也结束了，然后快速打扫战场，那么也可以说是消炎了。像解热镇痛类的药物就属于这一类，比如阿司匹林、吲哚美辛、扑热息痛等等，还有像糖皮质激素也有减轻炎症反应的作用。

　　但是很显然，一发烧就用退烧药，一有痛就用止痛药，这是肯定不行的，这一类的抗炎药物是不能随便用的。因为你消炎的机理是通过缴了自己人的械来实现的，那如果敌人继续入侵怎么办？那就太了。所以，如果能有针对病因的药，那是首选。当然，像前面说的自身免疫性疾病，把自己人当敌人了，那也就只好用糖皮质激素类的药物来对抗炎症了。

　　讲了这么多类消炎药，但是大家一般平时讲到的消炎药，就是特指抗生素。抗生素又有抗菌谱的不同，对细菌又有抑菌和杀菌不同的效果，依其化学结构又可以分为好多种类。平时经常见到的像“头孢”、“青霉素”、“先锋”就都是属于β内酰胺类的抗生素，一般抗菌谱比较广，副作用小，但是发生过敏的相对多一些。

　　关于抗生素，还有一个常见话题，就是问题。我们用抗生素杀灭细菌，细菌也不是坐以待毙，它们也会想尽办法，通过变异，来不断进化、完善自己，逃避抗生素对它的。于是，我们也在不断研发新的抗生素，来对抗新出现的耐药菌。这就是人类和细菌之间的战争。目前看来，似乎细菌的变异还是比较快的，所以，我们要控制抗生素的应用，不到万不得已，不去刺激它们，减少对细菌的刺激，也就拖延了它们变异的时间。另外，抗生素作为药物，在体内也是有选择性的问题，只要在抗菌谱范围内的细菌，它全能杀，那么一些体内存在的正常细菌，可能也就会受到，所以，长期使用，会造成体内的菌群失调，真菌感染。

　　在外行人眼里，外科医生的形象，可能还是比较英姿飒爽的，至少在我读医之前是这样想象的。无影灯，手术刀，汗流满面锁眉梢。飞针走线，刀风瑟瑟；开膛破肚，血流成河……等一下！这好像是很多影视剧里的场景，那么实际的手术又是怎么样的呢？

　　要说起外科手术，可谓源远流长，历史悠久，比如我们知道的，一千多年前，就有关云长刮骨疗毒。好，我们就从这关二爷说起！

　　说起刮骨疗毒，可以用惊天地泣来形容，后人们都在传诵，武圣关羽的英雄气概，神医的妙手回春。可是，刮骨疗毒是要开刀的，那么大家有没有想过，要治这个箭伤，一定要开刀吗？单纯用药不行吗？

　　《三国志》里是这么描述的：羽尝为流矢所中，贯其左臂，后创虽愈，每至阴雨，骨常疼痛。医曰：“矢镞有毒，毒入于骨，当破臂作创，刮骨去毒，然后此患乃除耳。”羽便伸臂令医劈之。时羽适请诸将饮食相对，臂血，盈于盘器，而羽割炙引酒，言笑自若。

　　你看，“后创虽愈”，箭创都已经愈合了，只是阴天下雨的时候疼痛，就算箭头有毒，难道没有解毒的内科治疗方法吗，比方打针、膏药之类的？当然，这些问题，英雄的关二爷是肯定不能问的，问了就怂了。不就是“破臂作创”吗，不就是刮骨去毒吗，动手就是了，爷皱下眉头都不算好汉！

　　但是，当初神医确实是只给了一种治疗方案，就是手术，却没有告知有什么替代方案。如果是我们这些远没有关二爷英勇的俗人，就要多问那么几句了，如果不开刀，行不行呢？

　　如果把疾病看做敌人，治疗疾病看做是和敌人战斗的话，那么内科医生更像是谋士，像诸葛亮一样运筹帷幄之中，决胜千里之外，但是自己一般是不上战场的，而是指挥各种药物来对抗疾病。而外科医生则像是将军，像儒帅周瑜一样，既要对战局有所谋划，又要自己披挂上阵，亲自操刀杀敌。对于将军来说，武艺高强作战勇猛固然重要，将军的武力值固然是战斗胜利的有利保障，但和敌人短兵相接的肉搏战已经是整个战事的最后一步了，战斗之前的决策，如何在正确的时间正确的地点和正确的敌人交战，可能比最后的战斗更加重要，因为如果决策失误，纵然是以一当百的猛士，恐怕也要赔上性命。对于一个将军来说，他要考虑的可能不仅仅是这么一场战斗，可能是整个一场战役，包括这场战斗结束之后接下来的进一步发展——打仗可不仅仅是体力活，也是要动脑筋的！

　　外科手术也是一样，开刀不过就是短兵相接的一场战斗而已，还有很多重要的过程和处理并不是在手术室里的，我们称为围手术期的处理。

　　一台手术，看上去只是病人躺在手术台上，医生麻醉，开刀，缝合。所以，患者可能简单的以为，手术关键的就是手术操作，手要多么的灵巧，动作要多么的敏捷之类。但实际上，手术从病人上手术台之前可能好几天就已经开始了。这就是明确手术指征的问题，就是说你这个手术到底该不该开。如果你开了一台没有指征的手术，不管手术做得多漂亮，你都是错的。所以，手术指征应该是手术的第一关键。

　　为什么这么说呢？我们知道，无论怎样的手术，大到重要脏器的切除、移植，小到皮外伤的清创缝合，都是对人体的一种侵入。不管手术之前身体状况如何，这种侵入的本身，都可以造成机体的损伤，带来出血，诱发感染，如果有麻醉，还有相应的麻醉风险。

　　正是因为手术本身即是，所以，每个医生在决定给病人手术之前，其实都在问并且回答这么几个问题：

　　为什么要给这个病人做手术？也相当于是问，如果不做手术，还有没有其他的治疗方法？如果换用保守的方法，病人的利弊结局差别会有多大？

　　为什么要给这个病人做这种方式的手术？也相当于是问，还有没有其他手术方式？可以损伤更小？或者治疗更彻底？如果换用其他方式的手术，病人的利弊结局差别会有多大？

　　为什么要在这个时间做手术？也就相当于问，病人现在能耐受的了这个手术吗？如果手术时间往后拖，准备更充分，病人是获益更大还是风险更大？对病人的影响，是更好了还是更差了？

　　这些问题，每个手术之前都会被考虑到。而外科学的教科书上，其实很大的篇幅也就是在回答这些问题。而把这些问题，翻译成医学词语就是：手术的适应症是什么，手术的禁忌症是什么，各种术式的范围是什么，各种疾病应该行哪种性质的手术（是择期手术还是限期手术还是急诊手术）。

　　其实，又何止是手术呢？一切的医疗干预，其实都是适用这些问题的。把问题里的“手术”，换成其他的医疗干预方式，比方说用药，比方说各种检查，只要是医疗干预，也都是成立的。而各种疾病的诊断治疗方案，药物、检查的适应症、禁忌症、不良反应，也都是为了回答这些问题。

　　现在你看，如果我们以现代外科学的眼光，来重新审视一医和武圣关羽的这一次医疗活动，就会发现，原来我们的神医工作中也是存在问题的啊！他老人家在这次治疗过程中，显然没有认真替患者思考这三个问题。前面已经说了，他没有为患者提供替代保守治疗的方案，即使保守治疗效果差，也应该告知吧。其次，就算是手术，难道就只能是“刮骨”这一种手术方式，有没有其他损伤更小的方法呢？另外，患者在这个时间开刀，是不是最佳时间呢？万一身体状况不适，手术造成左臂严重损伤，以后都挥舞不起那八十二斤重的青龙偃月刀了怎么办？如果充分考虑过这三个问题，我们试想一下，有没有可能，我们为关二爷先用点药，控制一下病情， 然后选择一种损伤更小的方式来手术呢？

　　当然了，即使有替代方案，我想，我们英勇的关二爷恐怕也还是会选择刮骨疗毒，来成就这一段佳话。

　　老先生之所以被我们奉为神医，除了他敢为关二爷刮骨疗毒，还在于他能成功的为关二爷刮骨疗毒。大家在看病做手术的时候，其实并不知道上文中提到的手术指征这些东西的重要性，而更看重的，是我的手术到底做的好不好，成功不成功。成功的标准，自然是能解决我的问题，最好又不给我添新的麻烦。于是，大家都希望是专家、名医来给自己开刀，像那样的专家、名医。

　　名医们之所以受到大家信赖，首先想到的，当然是手术操作熟练，手头上有感觉。但是，说实话，手术操作的熟练性，还是不难达到的。曾经有人开玩笑，找个木工练两年，照样也能达到熟练操作手术的程度。但是，他开不了刀，为什么？因为他不熟悉解剖！所以说，手术除了手术指征，另一个关键点就是分清解剖，这一点完全是专业知识和临床经验的体现。手术当中，和熟练的操作相比，分清解剖更重要。

　　西医的解剖学已经发展的比较成熟了，是外科手术的基石。如果不熟悉解剖，就算你的手再灵活，外科操作再熟练，也一定做不好外科医生。而我们在学习解剖学的时候，有一个很重要的概念，就是，人的解剖结构是基本相同，但是，不同的体型又会有个体差异。所以，解剖学的一个重要原则就是，理论与实践相结合，实践第一。

　　打个简单的比方，每个人脸上的器官都是一样的，都是一个鼻子两个眼，嘴巴长在鼻子下面，耳朵分别在脑袋两侧，这其实就是最最简单的面部解剖常识。虽然每个人的面部器置都一样，但是，我们还是可以通过每个人的面部长相，来辨认不同的人。虽然都有两个眼睛，但是有的人眼睛大有的人眼睛小，有的人眼间距近有的距远；虽然都有鼻子，但是有的人鼻梁高，有的人鼻梁低；虽然都有嘴巴，但是有的人嘴唇厚有的人嘴唇薄。甚至，我们还可以通过面部表现，来大体判断一个人的性别和大致年龄。这就说明了，虽然每个人的解剖结构是基本相同的，但是不同人之间又会存在个体差异。

　　我们体内的血管、神经，形状大小粗细质地上，每个人都是相仿的，走行也都大体相同。但是，要强调的是，那些以为看病就像修电脑的人要注意了，人体不是电脑，电脑里的CPU、硬盘、内存，该插在哪就在哪，如果错了你都插不进去。但是人体就不一样了，各种器官组织，血管神经，只是形状基本相同，但每个人之间又都有差别。

　　我们在学习解剖的时候，最常用的教材就是解剖图谱了。各种脏器的，血管神经的走行，文字描述的很复杂，但是看一眼图谱就一目了然了。

　　而图谱也是稍有不同的，有些图谱，是属于示意图性质的，重点在示意，看过之后有助于对解剖的理解。这有点像少儿简笔画，就是用最最简单的线条，勾画一个轮廓，一个圆圈里面点两个点，下面画个弧，就代表是个人脸了。而示意之外，和实际的解剖学表现，可能差别有点大。（这里放张漫画人脸）

　　还有的图谱，是画的比较逼真的彩色图谱，这种图有一定的示意作用，同时又比较逼真，有点像素描画，和实际的解剖学表现可能差别小一些——但是，差别小不代表没有差别。只要做过解剖的都知道，就算你把书上的图谱完完全全印到脑子里了，在真正尸体解剖的时候，还是很难找到要找的器官。因为每个人都还是有所差别的。

　　举个例子，我们学解剖的时候学到，人体子宫血管和输尿管的走行关系，在宫颈外侧大约2cm的，子宫血管在输尿管的上方跨过，这一解剖现象被形象的比喻为“小桥流水”。

　　这张图片，非常清楚的描绘了子宫血管和输尿管“小桥流水”的关系——现实中，不管是尸体解剖，还是手术中，你都不可能看到这样的一个场景，因为这只是一个示意。

　　这张图片上的各个脏器，形状更加逼真了，你会发现，血管输尿管都是弯弯曲曲，看上去有些混乱。这就对了，就是这么混乱！我前面说了，这种图谱也有一定的示意作用，最最关键的就是，它给几种重要器官上了颜色！在这种图谱上，有红色的动脉，蓝色的静脉，的神经，绿色的淋巴管，虽然看上去有些混乱，但是你要找的脏器却都一目了然。所以，在这幅图上，你还是可以非常轻松的找到，子宫血管和输尿管的关系，就是那条红线和白线的关系嘛！

　　但是，亲，在做手术的时候，可没有人在旁边给你上颜色哟！好几条细细长长的东西，这么弯弯曲曲歪歪扭扭的摆在你的面前，你怎么知道哪是哪啊！

　　看见摆在你面前的无数条管子了吗？我们要从中分离出子宫血管，扎断它，同时，又要不损伤到输尿管！

　　要知道，这是一张腹腔镜下的照片，腹腔镜的优势之一，就是视野更加清晰，所以，你看到的是更加清晰的一张照片，如果是开腹手术，视野可没有这么好哦！

　　这其实只是最初等级，还有上难度的呢。虽然血管输尿管本来应该在那个，但是，当你手术进去之后，为了分离血管，对周围的腹膜、组织进行了操作，改变了周围腹膜的，同样也会影响血管本来的走行，你寻找目标的难度又增加了！

　　另外，你之所以手术，可能是因为有肿瘤，而这个肿瘤可能恰恰就在相邻的，那么血管和输尿管本来的，可能就被肿瘤影响的改变了。又或者有病变造成了手术操作区域脏器之间的粘连，这是外科医生特别头痛的问题，因为脏器之间的粘连，会严重影响脏器本来的解剖和结构，你寻找目标的难度又增加了！要知道，手术中，你寻找目标的难度每增加一分，那么，术中损伤临近脏器的风险就要增加一分！所以，泌尿科输尿管损伤的病人里，有相当一部分，是妇产科医生干的！

　　当手术中面对着这样一根根神奇的管道的时候，认真学习过解剖学图谱的你，就会强烈的感觉到，解剖图谱，那分明都是些艺术照啊！

　　曾经有次在工作中，一个同事生病请了病假，有病人家属来找这位同事，我告诉家属，这位医生生病请假，没来上班。这时，这位家属同志，非常吃惊的瞪大了眼睛：什么？医生也会生病？听了这话，我当时就笑了，这位家属也意识到自己问题的愚蠢，赶忙解释：我是说，你们医生都知道病是怎么得的，早就预防好了，应该不太会生病吧。这倒确实是不少人的想法，有些做父母的，期望自己儿女将来做医生，好像如果儿女做了医生，自己后半辈子的健康就得到了。这就真的把医生想成了。

　　经常听到传说某某养生大师，活到九十几岁还耳聪目明，然后就总结出一套养生方法，供大家学习效仿。这些养生之术，别人学了还真不一定就能获得期望的效果。人不是机器，不是调试好了程序，你通上电就可以运行，按了按钮就能停下来。人是一个及其复杂的系统，探索和人类健康的关系，干扰因素非常多，也是一个非常困难非常缓慢的过程，很难像其他学科那样很快得出一个结论。

　　比如说的饮食和疾病的关系，都是存在争论点的。很多日常消耗的饮食，比方说肉类、蛋类、鱼类，目前都是科学界研究的范围，究竟结果如何，都没有一个确实的说明。需要一个漫长的过程来观察、来争论。

　　另外，不同的饮食，其实代表了不同的生活方式，当你偏重某种饮食的时候，可能代表着你的整个生活方式的不同，而这种生活方式是否会是影响健康的一种因素，而饮食仅仅是一种中间变量，这些都是很难说清楚的。

　　如果一个人遇上什么不顺心的事儿了，或者受到什么了，当然总是希望能找到原因，所谓“冤有头债有主”嘛。而这个冤头债主，大家都更倾向于在寻找，总希望别人能来背这个黑锅。比方说，小时候走被石头磕倒了，家长回去打那块石头：你干吗磕我们宝贝儿！被大家骂的最多的中国足球，每次输球，也总是能从天气场地裁判身上找到各种各样的理由。这些例子，大家都觉得可笑——明明是你走不小心，明明是你实力不济，却总想在找原因。

　　其实，得病也是一样。每个人都有自己的人生轨迹：一个偶然的机会，你得知某种生活方式会得A病，于是你做出了改变，本来你想预防得A病的，结果弄巧成拙最后得了B病，这不是不可能，而其实，如果你没有碰上那次机会，你可能真的就得了A病了，那次机会就是你独有的人生轨迹。同样是你自己，本来可能不会得癌症的，如果重新经历一遍你的人生，可能就得癌症了。——你要得什么病，可能是你命中已经注定的。

　　医生并非全知全能，当然也不是完全，在疾病的预防上，对于一些存在的“苗头”，医学上还是有所提醒的。比如说癌症。

　　恶性肿瘤之所以恶，除了像复发、转移之类的原因，还有一个原因就是难以发现。因为它来源于身体正常细胞的改变，在起病之初很难有什么异常的表现，而等到你发现它的时候，病变可能已经进展了，这也是恶性肿瘤难治的原因之一，因为发现的时候太晚了。所以，强调对恶性肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗，一直是处理恶性肿瘤的重点，当然难度也是很大的。

　　前边说的恶性肿瘤早期难以发现，除了它不表现什么特殊情况以外，还有一个原因就是表现的不够性，难以引起人的注意，以为是普通毛病，熬一熬就过去了，结果耽误了治疗。这里就介绍几个比较常见的癌症早期的信号：

　　肿块：比较靠近体表的肿瘤，是可以自己发现肿块的，比方说乳腺包块，颈部的甲状腺或者淋巴结的肿大，或者舌头上大的结节。青春期以后的女性应该都学会乳房自检。

　　除了这些身体发出的信号，另外还定期做常规体检，这样有助于在身体有所感觉之前，更早的发现病变。比较常见的可能通过常规体检发现的恶性肿瘤包括：

　　宫颈癌：宫颈癌的普查已经大大提高了宫颈癌的早期发现率，并大大降低了宫颈癌的死亡率。有性生活的女性每1-3年做一次宫颈检查。

　　结、直肠癌：用于常规体检的指检和大便隐血试验可以有效早期发现大肠癌。

　　需要强调的是，癌症的诊断是需要症状体征辅助检查等一系列临床信息综合判断的，最终确诊需要病理结果。要想早期诊断癌症，或者是通过常规体检就查出癌症也不是件容易的事。提到的症状，不等于出现了就是得了癌症，在后面的《医学生的“三年级综合征”》和《好医生诊断有针对性，撒网式问诊的医生继续加油》中还会有更详细的解释。这些症状只是一个提醒，如果真的出现了，既不要太过焦虑，也不要掉以轻心，还是到医院找专业医生就诊比较好。

　　我存在，我思考，我感受痛苦，是否所有的这一切都和几何学真理是一样的确定？

　　变者何也？情伪之所为也。夫情伪之动，非数之所求也。故合散屈伸，与体相乖。形躁好静，质柔爱刚，体与情反，质与愿违。巧历不能定其算数，不能为之典要，法制所不能齐，度量所不能均也。

　　2000年，永远的偶像刘德华凭借在《暗战》中的出色表现，终于获得19届金像影帝。这是一部非常出色的电影，影片中刘德华饰演的大盗Peter患了绝症，医生告诉他，只能再活四个礼拜了，而且，如果出现内出血，就随时可能会死。于是，利用自己生命最后的四个礼拜，Peter和云饰演的何督查，联手上演了一出跌宕起伏的好戏。

　　观众一眼可以看得出来，医生给出四个礼拜的“大限”，显然是剧情需要。而在现实中，如果得了绝症的病人询问医生自己还能活多久，医生能给出一个期的中位数就不错了，哪能说得出“四个礼拜”这么确切的时限。毕竟，“要你三更死，谁敢留你到五更”的主语，是“”，只要医生还没有到那个级别，就没法确切回答诸如还能活多久这样的问题。

　　大家找医生看病，总是希望能够获得一些和自己身体健康相关的，确切的信息。虽然看了前面的描述，我知道很多病因其实是不了解的，不清楚我为什么得这个病。但是，通过检查之后，总该对我这个病是什么情况有一个清楚的了解了吧。比如，我这个部位的不舒服，到底是什么器官出了问题？我的这个指标高了，代表了我身体中的哪个异常？吃了这个药，我的毛病多久就会好？更有甚者，我已经接受了全面的产前检查，那我到底能不能自己把孩子顺产出来？

　　这些看上去理所应当医生可以明确回答的问题，实际上，还真的不是那么简单。医生对这些问题的回答里，会充满了“可能”、“也许”这些让人懊恼的模棱两可的话。为了说清楚这个问题，有必要花一定的篇幅，来简单介绍一下医学统计学，这样你就会明白，那些医生获得的看似应该是精确无比的数据和信息，其实从源头开始就充满了不确定性。

　　我们找医生看病，总要先知道什么是“病”。关于疾病的定义，就像健康一样，还是很难下的。根据《中国大百科全书（现代医学分册）》上的说法：

　　疾病是一定原因造成的生命存在的一种状态，在这种状态下，人体的形态和/或功能发生一定的变化，正常的生命活动受到或，或早或迟的表现出可觉察的症状，这种状态的结局可以是康复（恢复正常）或长期，甚至导亡。

　　所以，疾病的一个特点就是，它是有别于“正常”或者说“健康”的，要有形态功能上的变化。这里就涉及到什么是“正常”了。而要获得正常的数据，就需要用到统计学了。

　　我们知道，人不是电脑，一台电脑如果型号确定了，那么它的CPU、内存大小等等数据就都是一样的。而每个人的高矮胖瘦都有所不同，测量出来的各种生物指标也就不尽相同，我们称之为个体差异。请大家牢牢记住这个词，个体差异，我们医学上太多的问题，太多的不确定性，都是拜它所赐——个体差异！

　　比方说每个人的心跳血压可能都不尽相同，即使是同一个人，在不同的情况下，心率血压也会有所波动。虽然有所波动，但是总归还是在一定的范围内波动。所以，因为个体差异的存在，那么“正常”的就不是一个“值”，而是一个“范围”。

　　现代医学对人体各种生物指标进行测量，然后进行统计发现，绝大部分测量数值基本上都服从正态分布。什么是正态分布呢？举个例子，假设我们测量所有成年人身高，平均身高1米7，我们发现，身高1米7的人最多，另外也有高点的矮点的，和1米7差的越多，人数就越少，而且1米7两侧的人数分别基本对称。比方说身高2米的和1米4的就很少了。这种现象就是正态分布。如果我们把测量值作为横坐标，人数作为纵坐标，把所有测量结果画成一条曲线，这就是正态分布曲线，又叫钟形曲线。（配图钟形曲线）。

　　这个正态分布曲线有几个特征，一个是它的，一个是它的形状。由它的最高点来决定，这个点就是你所有测量结果的平均值。而形状体现了这个群体测量值的离散程度，就是各个测量值之间的差异程度，如果差异程度大，那么曲线就呈“矮胖型”，摊的很开；差异小，那么曲线就呈“高瘦型”，说明很集中。这个体现离散程度的值，我们称为标准差。

　　这条曲线，在外形上，以平均值为中心左右对称，曲线下方的面积，代表了这个数值出现的概率。通过数学计算，我们知道，如果以标准差来重新定义横坐标的线，那么，在正负一个标准差之间，测量值出现的概率是68.27%；在正负1.96个标准差之间，测量值出现的概率是95%；在正负2.58个标准差之间，测量值出现的概率是99%。就是说，99%的正，测量出的结果，应该是在正负2.58个标准差之内的。（配图钟形曲线面积）

　　如果，我们把95%健康个体所在的范围，称为“正常”，或者我们称其为“生理状态”，那么，这个范围以外的，就是“异常”。也就是，如果你的测量值，在正负1.96个标准差之外，那么就认为你的测量值是“异常”的——你“得病”了！

　　如果细心一点，可能你就会发现，这里面有点问题。这里的“正常”、“健康”是你人为定义的，事实上，虽然95%的正测量的结果在这个范围内，但也有5%的正，他们的测量结果是分布在正负1.96个标准差之外的。就是说本来是“正常”的，也被错划成“异常”了。没错，正是这图中阴影的部分（配图）。这一部分，我们称为假阳性。

　　小时候在笑话书上看过一个笑话，说小明同学的爸爸让小明去买橘子，尽量买甜的。过了半晌，小明买橘子回来，信心满满的向爸爸：买来的橘子肯定都是甜的。爸爸一看，所有的橘子都是吃了一半的。小明说，我不一个一个的尝过来，怎么知道都是甜的？

　　不过，小明同学的严谨也是有条件的，那就是，他确实可以尝遍他要买的所有橘子。而在医学工作中，我们的医生和医学研究人员可就没小明那么幸运了。

　　前面讲到，如果我们对全体健康人群进行测量，可以把测量结果绘制成一条正态分布曲线。但在现实中，你是不可能对全体健康人群进行测量的。就是说，你不可能尝遍所有橘子，那就只能另想别的办法了。于是，人们采用了抽样研究的方法。

　　抽样研究也不难理解。比如，我们想了解某项生物学指标的平均值，那么，就是在全体人群中，抽取一部分人作为样本，对这个样本进行研究，然后把对样本的研究结果，作为全体人群的结果，也就是统计学专业讲的：以样本代总体。要想以样本代总体尽量可靠，那么，在取样的时候，就要求尽量做到随机化抽样，而且，抽取的样本含量（人数）要足够的大。

　　然而，就好像小明买橘子一样，如果不是一个一个尝过来，而是随机抽取一定数量的橘子尝，即使你抽取的所有橘子尝出来都是甜的，也不能，你买回来的所有橘子就都是甜的。同理，你通过抽样研究得出的样本平均值，只能说是和全体人群的平均值近似，而不是等同。

　　举个例子，我们想要知道某地区成年男性体内的红细胞数，假设我们通过的秘书，已经从他老人家那里获得了这个数值，应该是4.95×1012/L。然后，我们的A医生，随机选取了100个成年男性，作为样本a。根据样本a，A医生绘制出了他的样本的正态分布曲线/L。你会发现，虽然A医生得出的结果，和给出的标准答案相差不大，但是还是有所偏差的。这种偏差，不是因为A医生的马虎或者不够严谨，也不是因为A医生的测量方法错误，而是因为不同人的个体差异而产生，由于随机抽样而引起。这种统计结果和实际值之间的差异，我们称为抽样误差。在抽样研究中，抽样误差是无法避免的。

　　假设我们又有B医生、C医生们，分别又选取了样本b、样本c，也都根据各自的样本得出了自己的测量结果。假设我们有100个医生，分别各自选取了各自的100个样本，他们根据各自的样本得出了100个测量结果。我们考察这100个测量结果会发现，原来，这些测量结果也是呈正态分布的。而这些测量结果的平均值，可能是4.98×1012/L，已经和真实值大大接近了！——但是，它还不是真实值！

　　现在，我们可以讨论如何通过样本的测量值来估计线个医生的抽样研究结果也是呈正态分布的，那么我们来看这条正态分布曲线。假设像前文提到的那样，以平均值为0，取正负1.96个标准差，那么，就有95%的概率，真实值是出现在这个范围内的。比如，这100个医生测量结果的平均值是4.98×1012/L，负1.96个标准差对应测量值是4.18×1012/L，正1.96个标准差对应测量值是5.78×1012/L。于是，我们得出结果，该地区成年男性体内红细胞的数目的平均值，有95%的概率出现在（4.18~5.78）×1012/L这个区间范围内。对于得到的这么一个区间范围，我们称为可信区间。比如，例子里的，就称为95%的可信区间。当然，你还可以选90%、99%的可信区间，等等。

　　这些区间范围的表现形式，看上去是不是似曾相识？没错，这些估计出来的数值范围，正是你化验单上很多指标参考范围的来历。

　　我们费了半天劲，最终也就只能获得一个“可信区间”，而那个我们孜孜以求的“真实值”，却一直被紧紧的握在的手中！统计学的创始人之一卡尔.皮尔逊（Karl Pearson）先生曾经说过：观测到的现象只是一种随机的映像，是不真实的，所谓的真实是概率分布。科学中真实的东西，并不是我们所能观测到或能把握到的。从某种意义上说，我们永远不能确定这些真实数值，而只可能从资料中估计它们。

　　在看上一篇的时候，不知道你有没有思考过这么一个问题。我们为了估计总体值，不同的医生取了不同的样本，获得各自的结果。那么就有可能有两个医生，他们分别在总体中取了样本a和b，得到的结果恰巧位于正态分布曲线的两端，这时候你会发现，虽然他们都是满足随机化取样，并且样本量足够大，但是因为抽样误差的原因，两个人获得的结果相差很大，以至于让人怀疑：ab这两个样本，真的是在同一个总体里取的吗？他们会不会是隶属于不同的总体，所以才会出现两者差距很大的现象？就好像鲁迅和周作人，如此风格迥异的两个人，真的是亲兄弟吗？

　　这就需要用到医学统计学最重要的概念之一，也是统计推断的核心——假设检验。

　　“假如买彩票中大的概率是千万分之一，那么如果你只买一注彩票，你是不会中大的。”说这句话，在现实中，大多数情况下是不会犯错误的。当然，也保不齐哪个屎运的，买一注即中大。

　　把这句话翻译成医学统计学专业语句来说就是，“如果一个事件发生的概率很小，那么，在只进行一次试验的情况下，这个事件是不会发生的。”同样，说这句话在大多数情况下也是不会犯错误的。当然，我们都清楚，大多数情况下正确，但也总有犯错误的时候，因为发生的概率再小，也总是有可能发生的。这就是小概率原理。

　　一般在统计学上约定，如果一个事件发生的概率（用P来表示），不超过0.05，我们就把这个事件称为小概率事件。

　　假设检验的思想就是，先提出假设（用H0表示），然后在假设成立的前提下，计算事情发生的概率是否属于小概率事件，如果是小概率事件，那么说明假设错了，就该假设；如果不是小概率事件，就不该假设。

　　比如前面提到的这个问题，两个医生得到的a和b两个结果差距很大，那么我们就用假设检验来推断一下。首先提出假设，我们假设a和b两个样本结果都是来自同一总体的，然后利用统计学的方法，来计算两个样本的统计量，获得一个P值，如果P小于0.05，我们认为是小概率事件，就是说我们的假设发生的概率很小，于是我们原假设，得出结论a和b两个样本来自不同的总体；相反，如果P值大于0.05，我们就不该原假设，得出结论a和b虽然差距很大，但还是来自同一总体。其中，如果P值小于0.05，那么我们称a和b有显著性差异，或者说a和b的差异有统计学意义。

　　而不管你是了先前的假设，还是接受了假设，因为这是基于小概率原理的，所以，还都是存在犯错误的可能。

　　假设检验对于医学来说，可谓意义重大，大量现代医学的结论，是通过假设检验得出的。通过这一检验，可以对一些偶然事件进行考察，减少被偶然的所的机会。比如分别用一种国产药和一种进口药来治疗肝功能损害，看哪种药的疗效好。如果只对比两个病人，可能只是一种偶然。那么我们分别找两组病人，每组都有若干病人接受药物治疗，然后对两组病疗前后肝酶指标的下降值进行测量。将两组测量值进行假设检验，如果显示两组的测量值没有显著性差异，就是说P值大于0.05，那么即使可能在某单个病人身上的效果可能更加显著，我们也认为这两种药物的作用效果是相同的。

　　当然，这种看上去很科学的方法背后，其实还隐藏着一个巨大的风险，那就是，因为小概率原理带来的风险！

　　再说一个小时候在笑话书上看过的笑话。一个得了重病的病人去看医生，医生告诉他，这个病的死亡率是9/10。病人听了大惊失色，于是医生赶忙安慰他，你不要怕，你是不会死的，因为在你之前已经死了9个了。

　　谢谢医生的安慰，只不过，如果我是那个病人的话，就更害怕了，因为这个医生连概率是啥都还没弄明白。

　　概率是一个事件发生的机会，是可能性。而在医学上，要想获得和疾病相关的可能性大小，一般是通过对样本的统计获得。比方说发病率，治愈率，死亡率等等。这些率的获得，是通过现实中已经实际发生的人数和可能发生这件事的所有人总数做比得到的。比如某病的死亡率，是得病死亡的人数比上所有得病的人数得到；某病治愈率，是受治病人中治愈的人数比上所有受治的病人得到。用这个得到的比率，来表示得病之后死亡或者受治之后治愈的可能性大小。

　　笑线%，说明得了这个病死亡的可能性是90%，非常高。就是说，你说“得了这个病就会死”这句话，大部分情况都是正确的，只有10%的可能会犯错。

　　而可能性这个东西，实在是有些玄乎，看不见摸不着。你对一个病人说，你这个病的治愈率是80%，这个数值没错，因为这是你通过对大量病人的统计研究获得的。但是面对眼前的这一个病人，就对他这一个个体而言，能不能被治愈呢？80%的可能性是不小了，相当于俗话说的有八成把握能治好。但是万一这个病人不幸的落在了那个20%里怎么办？

　　这里，用黑豹乐队的一句歌词，可以比较好的表达出医生的感慨：“我也不愿去体会，那种苦涩滋味，又有谁能告诉我，该怎样去做？”

　　而更让医生紧张的，是小概率事件！医生获得的信息，很大一部分是通过统计学得到的。比如一种药，临床试验显示有效，意思就是，我们假设用这种药的病人，和不用这种药的病人效果是一样的，结果发现这种假设的发生概率小于0.05，是小概率事件，于是我们这个假设，认为用这种药和不用这种药相比有显著性差异。但是前面说了，小概率原理是在一次试验中，小概率事件几乎不发生；但是，当试验次数多了呢？概率小就不能等于不发生了。

　　没有医生敢声称自己是神医，每次都判断必中。如果在医疗活动中，从来没有发生过小概率事件，那只能说明一点，你从医时间一定很短！只要工作时间足够长，就一定能遇上小概率事件。

　　比如我的老婆。产后出血的的发生率大约3%，可谓小概率，像我老婆这样的大出血则概率更低。然而，它就不偏不倚的发生了，在我这个妇产科医生的老婆身上！

　　其实，换一个角度来想，可能就好理解一些了。在我们这个年分娩量超过一万的专科医院里，3%就有300多人，相当于每天都可能会有一个病人发生！所以，在强大的基数面前，小概率事件也就不是那么小了。医生也就只好如履薄冰的，把接诊的每一个病人，都当作那个可能的小概率。

　　看过NBA的都知道，总决赛期间联盟会公布各种基于往届比赛的统计数据，来预测两队的夺冠概率。但是，对于强队来说，历史总是用来被打破的。而疾病，比你想象的强大的多！所以，在医生眼里，统计数据这东西，有时候看上去很科学，很严谨。但在现实面前，有时候又实在有些弱不经风，可能你的下一个病人就会落在小概率的那一边——医生永远是在刀锋上舞蹈！

　　我们再回过头来看看《暗战》里的医生。他对Peter期的预测来源，应该是来自统计学数据，可能是某个期的中位数。但是，了解了正态分布你就知道，不同个体位于正态分布的哪个点你是不知道的，所以，医生是没有办法准确预测某个个体病人的期的。电影里，Peter基于这样预测得到的一个时间期限，来实施自己的行动计划，神奇的是最终竟然还都一一完成了。只能说，导演了Peter最大的幸运！

　　因为每个人的个体差异，所以带来了不确定性；因为总体数据的无法获得，所以我们只能选择抽样研究。这是医学统计学里最最基本的两个概念，也几乎是统摄医生临床决策过程中最最基本的两个概念。而能够医生接受的大部分临床专业信息，是通过运用小概率原理的假设检验获得的，这也是医学统计推断的核心。以上的基本概念和思想，时刻提醒医生：虽然你获得的专业信息绝大多数情况下是可靠的，但是，因为个体差异和抽样研究所带来的局限性，因为小概率原理所带来的不确定性，在面对单个个体病人做出临床决策的时候，你永远都有犯错的可能！

　　关于医学统计学的基本情况，先介绍到这里。接下来，将要介绍医生再临床工作决策过程中，通常采用的临床思方法和原则。而医学统计学的内容将会贯穿始终，所以也会不时的被提起。

　　喜欢看侦探推理小说的人可能会发现，不少著名的推理小说家，曾经都有过医学经历，比如柯南道尔，比如阿加莎.克里斯蒂，比如横沟正史。这不是偶然，因为医生就是医学领域的侦探！为了查明一凶杀案，侦探必须提出多个问题，搜集各种，不放过任何蛛丝马迹，对各种线索进行周密的调查研究、分析综合，提出各种可能性论证，然后得出结论。而在医疗过程中，医生也正是这么做的。面对一个病人，为了最终破获疾病的信息，医生也要提出问题，查找，推理分析。他们的问题必须切中要害，资料必须一一核实，推理分析必须符合逻辑。而这方面能力的获得，很大一部分，来自于对诊断学的学习。可以说，诊断学就是医生的侦探宝典、破案秘笈。

　　我们作医学生的时候，学习完了解剖、生理、免疫、病理等等这些基础医学学科之后，在过渡到内外妇儿这些临床学科之前，一定要学习诊断学，这一沟通基础和临床的桥梁，同时也是医生临床思维的基础。所以，在介绍医生临床思方法和原则之前，很有必要先介绍一下诊断学的一点儿相关知识。

　　我们在学习临床课程的时候，都是按照各科系统学习的。比如消化内科，重点研究消化系统疾病的内科治疗，产科重点研究妊娠分娩相关的情况。但是，病人来看病的时候，是不会提前给你分好科的，你也不能要求病人必须按照课本上系统讲述的那样去得病。

　　每个人来看医生，都是有他的原因的，这个原因，大多数是病人自己感到不舒服了，就是有症状。所以，医生要非常重视病人的不适主诉。症状就是案发现场，不能放过案发现场任何的蛛丝马迹，任何一点哪怕很细微的线索，都可能对你将来的诊断带来影响。

　　除了病人提供的线索，医生自己当然也要展开调查，这就是对病人的体格检查，来发现一些有意义的体征，丰富自己的线索和，为自己将来的推理分析提供材料和依据。不同医生之间经验的差别，在体格检查方面可能会有比较明显的体现。

　　前面说的两条，症状是病人自己的主观感觉，体征可以算作医生的“主观”感觉。而现代医学通常被认为的先进之处就在于，除了这些主观感觉，它还有一些客观的检查来提供，这就是辅助检查。当然，在很多外行眼里，辅助检查的功能被明显的夸大了，认为人体能像一台机器一样被精密的检测。而实际上，在医生眼里，再先进的检测手段，CT、磁共振、PET，甚至基因检测，都无法替代和淡化医生的临床实践活动，这些检查终究还是辅助检查。一项来自的40年来尸检报告分析显示，高精尖诊断技术的进步，并没有提高临床和病理诊断的符合率。甚至有的误诊，恰恰是由于高技术检查结果所导致的。

　　回忆一下你去门诊看医生，最常听到医生的一句问话：“怎么不舒服？”这就是在问你症状呢。症状，就是病人感觉的不适和痛苦。非常简单的定义，很多时候，都是秃子头上的虱子——明摆着的。我肚子疼啊，我头疼啊，我拉肚子了啊，我咳嗽了啊，等等等等。这些看似简单明了的症状，其背后都隐藏着很多的发病机制（产生这些症状的病因），而这些发病机制背后，可能就是一个个的疾病。医生的任务，就是从你这看似“简单明了”的症状中，剥茧抽丝，沿着种种可能的发病机制，去寻找它背后存在的那个幕后老大——疾病！

　　比如有天你拉肚子了，于是去看医生。医生照例问你“怎么不舒服？”“我拉肚子了。”于是拉肚子的发病机制会被迅速调用至医生大脑资源库中备用：

　　拉肚子就是腹泻，就是大便里的水的成分更多了。造成水多的原因就两个，一个是消化道失去的水多了，一个是吸收的水少了。

　　➢ 胃肠道分泌的水分多了，比方说感染霍乱，大量分泌液体，造成腹泻。这种腹泻同时还会造成大量丢失水分，电解质紊乱。

　　➢ 胃肠道丢失的水分多了。这里的丢失和分泌不一样，分泌是一个主动的过程，而丢失是因为胃肠道内容物高渗，把水“吸”出去了，有些泻药，像甘露醇就是用的这个原理。还有就是胃肠道粘膜损伤，炎性渗出，造成了水分的丢失过多，从而腹泻。

　　➢ 吸收不良，比方说肠道切除或者粘膜损伤造成吸收面积减少，或者很多不明原因造成的吸收功能障碍。

　　➢ 胃肠道蠕动亢进，还没等水分被吸收完全，食物就被排到下一个流程了，在胃肠道停留时间太短，和消化道接触时间太短。比如，因为消化道平滑肌对温度变化和化学刺激很，温度稍微有点变化，可能就会引起反应，造成胃肠道蠕动的紊乱，发生肠道的痉挛，所以肚子着凉后腹泻就是这个原因。

　　你看，你的一句拉肚子，其实背后隐藏了如此多的发病机制，而每条机制的背后，都是很多种可能的疾病。于是下一步，就是医生的进一步询问，做逐个排查。

　　为了获得疾病的相关信息，医生做的询问就是问诊。针对某个症状的问诊，主要包括了症状起病的缓急和时间、症状出现的诱因，症状的部位、性质、程度和持续时间，缓解或者加剧的因素，病情的发展与演变，相关的伴随症状，本次就诊前的诊治经过等等。以上的这些，都是为了获得症状的详细信息，以期寻找发病机制背后的可能疾病。

　　了解了这些信息，下次再去看病，医生问诊的时候，你或许会有一丝熟悉的亲切感了吧。

　　侦探小说里，一个非常常见的故事类型就是密室。紧闭的门窗，的房门，种种表现看上去好像都是没人能够进入这个密室，找不到凶手进入密室的方法，只好推测死者为。然而，我们的主角侦探们，总是可以在蛛丝马迹中发现，所谓密室，其实只是个，它大多利用了人们的习惯思维，如果不去仔细甄别，往往就会上当。所以你会发现，侦探小说里的主角们，永远保持一颗怀疑的心，永远对表面现象保持怀疑，永远对习惯思维保持怀疑，所以，他们总能给人以惊喜。

　　医生就是医学界的侦探，目的就是要通过各种手段，查获疾病这一凶手。而像所有的侦探小说一样，疾病这一凶手也是不会坐以待毙的，它也会想方设法的和医生周旋。

　　前文已经讲到了，症状就是疾病的案发现场，是医生首要的关注点。只要是健全的人去看医生，在自己的症状不适方面，他是不会对医生撒谎的。但是，不要低估了疾病的狡猾，病人不撒谎，不代表疾病不会“伪造现场”。

　　还是要举个例子。比如说肚子痛，这是一种非常常见的不适症状。肚子痛的原因，很容易想到，一定是肚子里的什么零部件出了问题，向我发出的。所以，以至于很多病人肚子痛去看病，症状的时候，不是说肚子痛，而是直接告诉医生哪个脏器出了问题，比如直接说是胃痛。这时候，医生脑子里就会打个问号，对你的描述表示怀疑了。医生相信你是不会撒谎的，说胃痛，那一定是因为痛的在上腹部，你以为的胃的。但是，这个的疼痛，就一定是胃发出来的吗？那就不一定了。这就是简单的习惯思维了，要小心被疾病这一凶手利用了。

　　慢性腹痛原因也很多，包括慢性炎症，胃肠道痉挛、溃疡，慢性扭转，脏器的恶性疾病等等。

　　当你看到牵涉痛的时候，心里有没有咯噔一下？胸腔的疾病，心绞痛、肺梗塞竟然也可以表现为腹痛！是的，这就是疾病对案发现场的伪装。除了牵涉痛，疾病的伪装还有很多种。比如，也不一定就只有胃肠道的毛病，很多颅脑疾病也可以表现为。咳嗽当然也不仅仅就只是呼吸道的问题，心血管的疾病也可以出现咳嗽。所以，当一个病人因为“胃痛”而就诊的时候，医生首先要对这个描述表示怀疑，不是怀疑病人撒谎，而是怀疑症状在撒谎。

　　了解了疾病的伪装之后，如果你因为腹痛去看病，医生让你去做了心电图检查；如果你因为恶心去看病，医生让你去做了头颅磁共振。我想，这应该就没有那么难理解了吧。

　　某年大概是寒假过完，某重点大学大一女学生，因为血压高、头痛来我们医院就诊。20岁不到的年龄，血压奇高，而且有心衰表现，否认性生活。后来反复问病史，承认有男友，再后来怀孕，重度子痫前期。最终的悲剧结局是——抢救失败，母儿双亡！刚刚考上重点大学的小姑娘就这么没了，到最后也不知道肚子里孩子的爸爸是谁。经过推算孕周，受孕时间应该是高考完的暑假。所以，高考结束的同学们要注意了，放松可不要啊！

　　你可能会吃惊，难道自己怀孕了会不知道？刚听说这事的时候，我也有同样的疑问。影视剧里如果出现育龄期妇女捂着嘴跑出去吐，聪明的观众就知道了，这姑娘肯定怀孕了。怀孕，那得是多大的动静啊，怎么可能会不知道？直到我自己在门诊也碰上这么一个病人，我才表示理解了。

　　这是一个高中生，怀孕已经七个月了，是的，没看错，是七个月，刚刚知道。那自己月经有七个月没来，会不知道吗？她回答，之前有过一点点的出血，量都不多，以为是月经来了，也就没在意。

　　很多事就是这样，刚好都凑巧了，然后它就发生了。而医生最怕的就是这个凑巧了。

　　所以，症状除了会，还有一点令医生担心的，就是可能会被病人忽视。它确确实实的表现出来了，而你却没有把它当作症状。很多人觉得身上哪里感觉痛了，发烧了之类的，知道自己是出毛病了，要去看医生。而那些没有这么剧烈表现的症状，可能就会忽视。就像说的这个高中生，发生了不规则的流血，这种流血无论从量上、性状上，还是间隔时间、持续时间上，和月经总会有所差别的，症状其实已经表现给你了，但是，因为缺乏必要的常识，而忽视了症状的提醒，确实不能不说是个遗憾。

　　当然，举的这个例子可能有些极端，等到肚子大起来了，大多数人怀孕了还是能有所察觉，可以意识的到的。不过，还是有不少人在怀孕早期缺乏度。尤其是不少宫外孕的病人，因为宫外孕经常有流血的症状，而错当成月经。甚至到了宫外孕破裂大出血了，才意识到问题的严重。除此之外，实际工作中发现，类似的被病人忽视或者不当回事的症状，确实并不少见。比如看的时候，突然掉到地上，你那握不住的手可能提醒你有脑中风了。比如每天一早起来眼皮肿，小便里很多泡泡，可能要当心肾脏会不会出了问题。再比如，前面提到的癌症早期的各种信号！

　　所以，你认为的小毛病，小问题，在医生眼里，可能会是某个严重疾病的一种表现。那么，在看医生的时候，医生向你了解病史，最好就不要有所保留、有所过滤，只是把自己以为重要的告诉医生。而应该尽可能的详细告诉医生自己的异常。那些你以为不重要的，在医生那里，没准就是一条非常重要的线索呢。

　　作为一个妇产科医生，临床上经常会遇到孕妇拿着一张B超单来，非常紧张的说，医生你看，B超上说胎儿颈部见“U”形切迹，是不是就是脐带绕颈了啊？脐带绕颈会不会被勒死啊？是不是要产了啊？可以想象出这些准妈妈们看到“脐带绕颈”这四个字之后脑子里出现的场景——简直就是把宝宝送上了绞架！（配图）但事实上，脐带绕在脖子上，和绞绳的方向正好相反，附着点一个在一个在下面。所以，脐带绕颈一圈的话，只要不是很紧，没有影响脐带血流，又没有阻碍胎头下降的话，绝大部分人是都可以顺产的。所以，如果遇上这种情况，很多产科医生可能会轻描淡写说一句：“没事儿，先自己生生看吧。”如果遇上不理解的孕妇家属那就麻烦了。“什么？生生看？这不是拿我们宝宝做试验吗！万一有个三长两短怎么办？”

　　确实，前面说到了，医生是最怕“万一”的，医生眼里是没有小概率的。但是，在临床工作中，你也不事总盯着那个小概率，否则统计就没有意义了。医学充满了不确定性，医疗过程中充满了风险，医生的工作总是要冒一定风险的，这就需要患者也要承担一部分风险。

　　面对同一个问题，医生和患者可能会有不同的看法。可能患者认为自己的毛病很重，而医生专业判断并不严重，只是给出一般处理，结果患者会认为医生不负责任；可能患者对自己疾病认识不足，以为是小毛病，而医生专业判断其实是很严重疾病的表现，给出很多检查治疗，结果患者会认为医生是人骗钱。其实，很多情况下，医生和患者之间的，是由于医学的专业性和不确定性。而在专业方面，也请各位能够理解医生，相信医生。

　　我们已经知道了，症状，就是患者自己切身感受到的痛苦或者不适，这是患者自己的主观感受。其实，在得病之后，你的身体还发生了一些变化，这些变化你自己可能都感觉不到，但是确确实实发生了。这些变化，也是疾病带来的，也可以算作是凶案现场。只是这个现场，病人不会主动向你交代，而需要医生主动的去寻找。前面已经提到，医生在病人身上主动寻找疾病带来变化的过程，就是体格检查；而医生通过做体格检查获得的和病人身体相关的信息，我们称为体征。

　　体征的获得，主要是通过医生的感官，比如眼睛、耳朵、双手；或者也可以通过简便的工具，比如听诊器、血压计、体温计等等。基本的方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。较之于症状来说，体征因为是来自于医生的判断，所以相对更加客观一些。比如病人说的症状是疼痛，这个疼痛的感觉不同人的认识就不一样，相信对相同的疼痛刺激，林黛玉和江姐的反应就会大相径庭。但是，通过医生体格检查获得的信息，比如体温是不是升高了，肺部是不是有啰音，肝脾是不是有肿大，这些就都是客观存在的了。

　　当然，你也看到了，医生进行体格检查的工具还是简陋的，就是自己的感官或者听诊器之类的简便工具，所以，可以获取的信息也还是有限的。医生的视力再好，也没法穿过你的肚皮看到里面脏器是不是出了问题。你也不能指望一个医生在肚子上摸一把，就可以判断肚子里的肿块是不是恶性的，经验再丰富也不行。

　　也许你会有疑问，在现代科技如此发达的今天，可以通过CT、磁共振之类的现代化检查，对人体的内部构造进行详细的检查，那么体格检查这种“原始”、“粗糙”的检查手段，还有存在的价值吗？答案是肯定的。而且，体格检查的重要性在临床上是不可替代的，甚至有些肿瘤的分期诊断都是依赖于体格检查的，最最著名的就是宫颈癌。

　　目前国际妇产科联盟（FIGO）推荐的宫颈癌分期，是临床分期，就是说，如果经活检病理学确诊为宫颈癌之后，要进行肿瘤分期，需要由有经验的妇科肿瘤医生进行妇科检查，通过医生的体格检查，来感觉判断肿瘤的浸润程度，然后给出一个分期。而一旦确定了临床分期，此后的分期手术发现将不再改变分期。要知道，肿瘤的分期诊断，对于下一步的治疗，有着决定意义的指导作用。所以，有人认为这种依赖医生体检的临床分期客观性和准确性都不够，希望尝试使用CT、超声、磁共振等等现代医学检查手段，以期提高分期的准确性。但是遗憾的是，这些方法普遍存在性差的问题。所以，FIGO不认可使用这些检查手段的结果来改变通过体格检查获得的临床分期。

　　此外，体格检查还可以通过最最简洁的方法，获得生命活动质量的基本信息，我们称其为生命体征，主要包括体温、脉搏、呼吸和血压。这是及时了解病人病情变化最最基本和重要的指标之一。和那些高端的检查技术比起来，对生命体征的检查优势也很明显：简便，出结果快，易于反复进行。

　　所以，当电影界矫情的向老片致敬的时候，我们医学界要说，体格检查这种“古老”的检查方法，将生命长青！

　　既然体格检查如此简便易行，无需对复杂仪器进行操作，那么，很多检查，医生能做，普通大众稍加学习应该也可以自己做。我们知道，体征可能是自己无法觉察的疾病表现，那么，如果普通人能够学会一些体格检查的方法，就可以更好的发现疾病。

　　其实，体格检查的方法很多你也都会，比方说对于生命体征的测量，很多人可能都会。你只要把温度计放到舌下或者腋下，就可以自测体温了；搭一搭脉，就可以数出脉搏的次数。另外，一些体表的淋巴结，比如颈部、腋下、腹股沟等等，也是可以自己摸到的。这样，虽然自己没有感觉到不舒服，但是如果能自己检查发现异常，比如有体温升高，或者摸到有淋巴结肿大，也可以有助于及时就医，尽早处理疾病。

　　我们知道，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，而且发病率还在呈逐年上升趋势。和所有恶性肿瘤一样，乳腺癌治疗的重要一点在于，尽可能的早期发现、早期诊断、早期治疗。而乳房自检，对于乳腺癌的早期发现，有着非常重要的作用。所以，美国肿瘤协会推荐，18－39岁的女性，最好能够每月1次的乳房检查。

　　自检的时间：最好在排卵前，如果月经周期规则的线天之前。因为排卵之后，月经来潮之前，孕激素水平增高，乳腺腺体可能会增大。东方女性乳房的腺体组织比例比女性的要高，乳腺腺体饱满起来本来就是成结节感的，所以容易产生错觉。

　　➢ 看：面对镜子，两臂自然下垂，两肩放平，观察双侧乳房是否对称，皮肤表面有没有异常，皮肤表面应该光滑，没有溃疡、皱缩，表面血管应该不明显，没有“青筋”，双侧乳头应该对称，没有凹陷。两手掐腰，耸肩，上身稍前倾，观察双侧乳房，这时双乳房应自然下垂，要看有没有局部部位的牵拉感。

　　➢ 摸：高举左臂，右手食指、中指、无名指按摩左侧乳房，要按照一定顺序，比方说顺时针或者逆时针。如果以乳头为原点将乳房分为四个象限的话，应该按顺序每个象限每一寸土地都被检查到，包括乳晕区，外上象限应该延伸到腋窝，看腋下有没有肿大的淋巴结。注意摸的时候应该是三个手指头向下轻压用力，而不是和大拇指一起去挤压，是摸，不是挤。如果感觉到有结节的话，要判断大小，形状，活动度，边界怎么样，质地怎么样，有没有压痛。多说一句，多数乳腺癌包块是不会感觉到痛的，有些年轻女到乳房有胀痛结节，多半是激素刺激腺体增生的原因，或者是乳腺炎。因为癌症肿瘤是很的东西，它不会这么轻易就让你觉察到的，如果感到痛就让你提高了，不见得就是不好的东西。但是如果绝经后妇女有乳房的触痛结节，那就要当心了。相同的方法检查对侧，左手检查右侧乳房。如果有异常发现，及时去看医生。

　　➢ 挤：挤压乳头，看有没有液体流出。如果有液体流出，要注意液体颜色性质，除了乳腺癌可能会有乳头溢液以外，高泌乳素血症可以有初乳一样的乳汁分泌，导管内乳头状瘤可以有淡血性液体流出，乳腺炎可以有脓液流出。

　　前面有一节叫做“症状也会”，其实，有时候体征也会“”。而体征的，不是疾病的伪装，而更多的，可能是源于医生的经验和对体征理解的差异。

　　有个让我记忆深刻的例子。我在消化科实习的时候，收了一个住院病人，我在体格检查栏里记录了“Murphy征阳性”。Murphy征检查是一种针对胆囊的触诊方法：医生以左手掌平放于患者右胸肋弓外侧缘，以左手拇指向里钩压于右肋下胆囊点处，让患者缓慢吸气。如果胆囊有炎症，在吸气下移过程中会撞及医生用力按压的拇指，引起疼痛，这就是Murphy征阳性，这是胆囊炎比较特征性的一个体征。看到我Murphy征阳性的记录，带教老师的时候又让我在床边做了一次检查，手法没有错误，病人也反映压上去挺疼。这时候，带教老师笑笑说，你这是假阳性。Murphy征阳性的一个特点是，病人在吸气时因为胆囊被压而突然叫痛，同时，会不自主的突然中止吸气。但是这个病人虽然感觉压上去痛，但是不够突然，没有中止吸气的表现，所以不能算是阳性。你可以自己试试，往肋骨上用力压的时间长了，你也会痛！

　　这种体征的假阳性，不是疾病的伪装，而是我这个医生因为经验不足而找错了。

　　虽然在上课的时候，老师会非常科学的教育大家，做体检要客观，不能，要如实记录自己的体检发现。但是，在体检方面，医生的经验确实很重要，对于处于学习阶段的实习医生来说，自己的判断经常会被影响。而要想不断提高，仅仅通过对书本上描述的理解是不够的，还必须经过反复的实践和。这也正是仅仅靠背书本是做不了好的临床医生的原因。

　　比如学习肺部听诊的时候，有各种呼吸音，像湿啰音、哮鸣音等等。书本上对湿啰音的描述是，气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音。然后，你在带教老师的介绍下，在一个病人身上听到了很典型的湿啰音，于是就形成了自己对湿啰音的认识，你认为这种声音就是湿啰音。再然后，你去听另一个病人，很有可能不会听到和上个病人一模一样的声音，这时候你根据自己对书本的理解，判断这也是湿啰音，然后老师来听，告诉你，这是呼吸音增粗——于是顿时天塌地陷三观具毁啊！

　　所以，医生对于体格检查的训练，绝不是简简单单依靠书本上那一点点的描述，而是要不断的在临床中实践学习。医学生们刚刚进入临床实习后，会强烈的感觉到，原来书本上的这句话应该是这样理解的啊！

　　再比方说产科医生评估胎儿体重。胎儿在妈妈肚子里，隔着好几层肉，还有羊水，要想精确估计体重是很困难的。虽然临床上有很多估计胎儿体重的方法，B超检查对胎儿进行很多数据的测量，希望能有一个完美的估计体重的算法，但是结果很遗憾，还没有哪个方法、公式，可以精准的估测出胎儿体重。其实道理很简单，B超测量几个数值估计体重，就好像你说身高1米7的人体重有多少一样，男女、胖瘦、脂肪比例等等的影响因素太多。所以，有国外研究显示，利用B超估计胎儿体重，是增加剖宫产率的因素。而有经验的产科医生，相比B超，可能更相信自己的双手，就是简单的用手去摸肚子，来估计体重。所以平时，经常几个医生都摸一下孕妇的肚子，给出自己的判断，然后在分娩之后作对照。

　　这就是一个经验积累的过程。先形成自己的认识，通过逻辑的推演来预测下一个病人，如果出现偏差，就修正自己的认识，当积累到一定量的病人时，他的认识的偏差就会相对比较小。你看，虽然体格检查是医生的一个主观判断，但是，每个临床医生在积累自己临床经验的时候，其实也是在默默的运用着科学的方法。