经腹腹腔镜前列腺癌根治术（下） 手术图解

　　前列腺癌在我国发病率逐年升高，是中老年男性健康的重要问题。前列腺癌根治手术是治疗前列腺癌的重要治疗手段，可采用经典的耻骨后前列腺根治切除术、腹腔镜前列腺根治切除术，以及近年来新兴起的机器人前列腺根治切除术。本文主要介绍经腹腹腔镜前列腺癌根治术，接上文《经腹腹腔镜前列腺癌根治术（上） 手术图解 》。

　　游离膀胱颈满意后，沿前列腺背侧向下方继续游离，如果层次正确，可以顺利找到输精管和精囊，游离双侧精囊及输精管。首先辨认输精管的位置，前列腺精囊动脉常常与输精管伴行，需要单独结扎切断。游离并切断双侧输精管之后，提起输精管断端向下方继续游离精囊，一般情况下，精囊均可钝性分开，可由助手提起精囊向上方牵引，便于术者进行分离操作。此处如果找不到精囊，最常见的原因是距离前列腺过近，盲目探查，多会切进前列腺腺体之内，退至前列腺底部，在其后方找到正确的解剖层次，多可顺利找到输精管和精囊（图1）。

　　在处理完精囊及双侧血管蒂之后，由助手向上方提起前列腺，可以清晰辨认其后方的迪氏筋膜（Denonvillier’s Fascia）。在前列腺背侧精囊根部剪开迪氏筋膜之后，可以见到直肠前方脂肪，沿该层次继续游离至前列腺尖部，解剖层次正确的话，该步骤出血很少，如分离过程中有较多出血，往往是由于距离前列腺过近。

　　前列腺的供血血管主要从背外侧的血管蒂进入前列腺，在游离前列腺过程中，需要逐步结扎切断。可以使用Hem-o-lock逐步钳夹之后切断，也可使用能量器械。

　　对于局部粘连较重者，从背侧游离前列腺尖部往往较为困难，易造成直肠损伤。对于此种情况，可以先从前方游离，剪断尿道之后，再切除前列腺。

　　对于有保留性神经需求的患者，在此处可以采用“筋膜间技术”。因标准的前列腺癌根治，即所谓的“筋膜外切除”，是在迪氏筋膜后方分离，而对于需要保留神经者，需要在迪氏筋膜前方进行分离。在此处用剪刀做锐性分离，小心前列腺背外侧的神经血管束，尽量避免使用能量器械，以免能量器械造成神经血管束的不可逆损伤。

　　背侧完全游离之后，再由前方用超声刀游离前列腺尖部，完整游离出尿道，拔除尿管，用剪刀锐性切断尿道，完整切除前列腺及精囊。在前列腺切除完整的前提下，尿道应尽可能保留，便于尿道膀胱颈吻合，也有利于患者早期控尿的恢复。在处理前列腺尖部周围区域时，尽可能少用能量器械，因为此处距离尿道外括约肌距离较近，广泛使用能量器械对周围组织造成的热损伤，可能会间接损伤括约肌功能，影响患者的术后控尿（图2）。

　　吻合尿道与膀胱颈之前，先膀胱颈创面，如膀胱颈切口较小，可以直接与尿道吻合，但对于前列腺中叶突入膀胱较多者，膀胱颈切口往往较大，对于这种情况先行膀胱颈成型，缩窄膀胱颈口之后，再与尿道进行吻合。膀胱颈成型可于膀胱颈6点方向或12点方向进行。笔者多于膀胱颈6点位置行膀胱颈成型，用3-0可吸收线间断或连续缝合数针，至膀胱颈口约一指宽。在行此步骤时需注意双侧输尿管口，避免误伤输尿管口，对于输尿管开口辨认困难者，可静脉注入10～20 mg呋塞米便于寻找，也可以在术前预防性置入双侧输尿管支架管。

　　膀胱颈与尿道吻合是技术难度较高的环节，笔者目前多使用单针连续缝。依次连续缝合膀胱颈与尿道断端。在吻合时，可由助手抬高患者会阴部，便于尿道断端的显露。对于尿道断端仍然难以辨认者，可经尿道置入尿道探子或者尿管引导。采用2-0单乔缝线，首先吻合膀胱颈后壁，后壁吻合完成之后，收紧缝线，将尿管全部送入膀胱之内，再吻合膀胱颈前壁（图3）。吻合完成后，可由尿管内注入生理盐水，检查是否有渗漏。尿管气囊注水，妥善固定。

　　延长脐下小切口，将前列腺标本取出。在术区留置伤口引流一根，妥善固定，缝合各切口，结束手术。

　　对于一般患者，可于术后第一天正常下地活动，流质饮食。引流管视引流量情况酌情拔除。前列腺癌根治术后存在一定的下肢血栓风险，对于血栓形成的高危患者，术后预防性抗凝治疗可以减少相关事件的发生风险。

　　术后一般保留尿管2～3周，具体拔管时间视术中情况而定。术后早期患者大多有不同程度的尿失禁，经6～12个月的盆底肌肉功能锻炼之后多能恢复。术后1个月常规复查PSA，理论上PSA应该已经无法测出。如仍有PSA升高，需除外是否存在其他部位转移，可能需要进一步处理。

　　本文内容节选自《实用前列腺临床》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。点击链接即可购买。