根治性前列腺切除术在高危前列腺癌治疗中作用如何？

　　本文经《中华医学》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用。原文刊载于《中华泌尿外科》2015年11月第36卷第11期。原文标题为：《根治性前列腺切除术在高危前列腺癌治疗中的作用》。

　　发达国家的肿瘤病死率中前列腺癌位于第3位，在发展中国家位于第5位。前列腺癌是一种异质性很高的肿瘤，包括有临床意义的前列腺癌和无临床意义的前列腺癌。并不是所有的前列腺癌都会导亡，只有高危前列腺癌，如有远处转移、局部进展、淋巴结转移以及局限高危的前列腺癌才会导致前列腺癌相关死亡。Daskivich等的研究结果显示，对于无并发疾病的前列腺癌患者，高危患者死于前列腺癌的概率显著高于非前列腺癌死亡，而低危患者死于前列腺癌的概率显著低于非前列腺癌死亡。

　　根据D’Amico等的定义，高危前列腺癌为PSA20μg/L，Gleason评分≥8分，临床分期≥T2c期的前列腺癌。但Klaassen等认为应该将T2c期归入中危前列腺癌。2014版美国国立癌症综合网络和欧洲泌尿外科学会指南。将高危前列腺癌定义为PSA20μg/L，Gleason评分≥8分，临床分期≥T3a期的前列腺癌。

　　对于高危前列腺癌，以前的治疗相对保守，多采用放疗联合内分泌治疗，主要是因为既往研究认为根治性前列腺切除术(radicalprostatectomy，RP)对这类患者的治愈率不高但并发症发生率较高。Walz等报道高危前列腺癌术后10年无复发率只有33%。2001年欧洲泌尿外科学会前列腺癌指南也提出对于L期前列腺癌，只有PSA及Gleason评分较低时才考虑行RP。Cooperberg等。91报道，2010年前美国治疗高危前列腺癌的主要方式也是雄激素治疗(androgendeprivation therapy，ADT)和放疗，较少采用RP。

　　早在2008年Boorjian等就报道，RP后低危前列腺癌和高危前列腺癌的10年预期癌性率分别是99.7%和95.0%。Wilt等进行的PIVOT研究亚组分析也发现，RP是治疗高危前列腺癌更合理的选择。Cooperberg等报道1990—2007年美国仅有45％的高危前列腺癌患者接受了RP。

　　放疗在高危前列腺癌治疗中应用较多，但也存在一定的不良反应，如尿和直肠的刺激症状及其导致的患者疲倦，放疗相关的继发性膀胱癌、直肠癌等也是不可忽视的并发症。放疗导致继发性膀胱癌的风险是RP的1.5倍。放疗和RP治疗高危前列腺癌的疗效比较研究结果显示，在无生化复发率、癌性率等方面，RP均优于放疗。Cooperberg等依据美国CaPSURE数据库的研究发现，放疗和ADT后发生癌性死亡的风险是RP的2-3倍，在高危前列腺癌患者中这一差异达3-6倍，提示对于高危前列腺癌患者，RP在肿瘤控制方面要优于放疗和ADT。Ward等研究发现，T3a期前列腺癌RP后的5、10、15年癌性率分别为95%、90%和79%，术前诊断为T3a期的患者术后有27％被为pT2期肿瘤，因而有被治愈的机会。

　　有学者认为对高危前列腺癌患者实施RP的疗效不确切，且技术上较为困难和较高的并发症发生率阻碍了对高危前列腺癌实施RP。研究发现T3期与T2，期患者行RP术后在术后恢复时间、留置尿管时间、尿控率、嗣手术期并发症发生率等方面比较差异均无统计学意义。当然，对于PSA100 μg/L、前列腺癌进展导致的肾积水和需要后腹膜淋巴结清扫的患者，围手术期并发症较高。

　　因此，对于经过选择的高危前列腺癌患者，良好的总体率和癌性率支持RP为初始治疗选择，超过25%的患者接受RP后有可能被治愈，避免了放疗相关不良反应和发生继发性肿瘤。RP可以获得更好的局部肿瘤控制效果，避免了下尿症状和晚期局部疼痛；可以更明确了解前列腺和盆腔的局部情况，如外科切缘阳性、前列腺周围筋膜受侵、淋巴结受侵等情况，以此为根据可以开展辅助或性放疗，延迟或避免了ADT。当然，对于不愿接受RP的高危前列腺癌患者，国内学者认为粒子植入术具有微创、出血少、手术时间短等优势，可考虑采用。

　　关于盆腔淋巴结阳性的前列腺癌患者是否应该实施RP已无争论，这主要是基于2010年Engel等利用慕尼黑肿瘤登记数据的研究，该研究结果显示盆腔淋巴结阳性的前列腺癌患者接受RP和不接受RP的10年总率分别为60%和28%，认为盆腔淋巴结阳性的前列腺癌患者接受RP可以改善总体率。Messing等的研究支持盆腔淋巴结阳性的前列腺癌患者接受RP后即刻开始ADT比延迟开始ADT能够改善总体率、前列腺癌性率和无疾病进展率。Briganti等发现在ADT基础上联合放疗可以进一步提高盆腔淋巴结阳性的前列腺癌患者癌性率。Abdollah等的一项关于前列腺癌扩大盆腔淋巴结清扫术(extended pelviclymph node dissection．EPLND)的研究结果显示清除大量的淋巴结也可以提高前列腺癌性率，术前诊断为高危前列腺癌患者应实施EPLND，范同至少应该包括髂外、髂内血管周围淋巴结和闭孔窝淋巴结。

　　高危前列腺癌行RP配合EPLND，采取综合治疗方式如术后辅助放疗和适时的ADT，使RP的适应证扩大到局部进展的前列腺癌和有盆腔淋巴结转移的前列腺癌。美国泌尿外科学会和美国放射肿瘤学鉴于辅助放疗可以降低生化复发率、局部复发和临床进展，对RP术后病理结果有精囊受侵、外科切缘阳性和前列腺周嗣筋膜受侵的患者实施辅助放疗。

　　对于前列腺癌骨转移患者行RP时，应了解原发病灶与远处转移灶间的相互作用和联系，应明确局部治疗是否会对继续发生的远处转移起到有益的作用。Fanigan等观察到在泌尿系统转移性肾癌治疗中，最大程度切除包括原发灶在内的肿瘤负荷，可以取得获益并增加患者对系疗的反应；如不切除原发灶，肿瘤细胞有可能会继续局部进展，发生远处转移。Cup等基于美国SEER数据库的研究发现，有骨转移的患者，接受RP、放疗及未接受RP和放疗的3组患者比较，5年总体率和疾病性率RP组分别为67.4%和75.8%，放疗组为52.6%和61.3%，未接受RP和放疗组为22.5%和48.7%，差异有统计学意义。Gratzke等基于慕尼黑肿瘤登记数据的研究也发现有骨转移的前列腺癌患者行RP后的总体率与接受放疗和初始ADT治疗的患者比较差异有统计学意义。尽管这两项研究均具有为回顾性研究、RP组病例数显著偏少、重要观察指标的缺失等不足，但结果仍提示我们应开展关于有骨转移前列腺癌减瘤治疗的前瞻性研究，以RP在有骨转移前列腺癌治疗中的作用。

　　2014年Christopher等报道了关于应用多西他赛联合ADT治疗有骨转移、雄激素治疗的前列腺癌患者的结果，发现对于高转移负荷(4个转移灶)的前列腺癌患者，相对于单用ADT，多西他赛联合ADT可以将总期提高17个月，延迟疾病进展13个月。多西他赛联合ADT在有骨转移前列腺癌患者行RP术后的辅助治疗中是否能够起到重要的作用有待迸一步研究。

　　2014版欧洲泌尿外科学会前列腺癌指南中指出经选择的高危局限性前列腺癌(T3b～T4N1期)患者，在多学科治疗的框架下，也是RP的适应证。Budaus等的研究结果显示，欧洲和美国已有越来越多的中高危前列腺癌患者接受RP治疗。

　　综上所述，对预期寿命超过10年的高危前列腺癌患者需要更积极的、以RP为初始治疗的综合治疗。高危前列腺癌患者在总体率和肿瘤性率方面可以从RP治疗中获益，而且还有机会接受辅助或性治疗。对于可以切除的高危前列腺癌，RP可以了解病理分期、病理标本Geason评分、外科切缘和淋巴结转移状况。而这些情况的了解是决定开展综合治疗方法和时机的重要指标。对于高危前列腺癌，辅助ADT可以使部分患者受益，辅助放疗可以改善有淋巴结转移、外科切缘阳性、精囊受侵和前列腺周同组织受侵患者的无转移率和总率。多西他赛化疗联合ADT可能在有转移的前列腺癌患者治疗中起到重要的作用，但对有骨转移的前列腺癌患者开展RP还需十分谨慎。