临床相关性前列腺癌早期诊断的困境：PSA完美吗？

　　目前，前列腺癌被认为是男性所面临的最重要的医学问题之一。此外，前列腺癌是目前男性死亡的第二位常见原因。与PSA作为筛选工具的介绍相一致，在过去10年中，前列腺癌的死亡率显著下降。PSA是几乎由前列腺上皮细胞产生的类丝氨酸蛋白酶的激肽酶。与经直肠指检和经直肠超声发现可疑病灶相比，作为变量的PSA是较好的预测因子。实际上，没有的PSA水平的上限。PSA是一个连续参数，数值越高，前列腺癌的可能性越大。来自于美国的预防研究结果强调：尽管血清PSA水平较低，但是男性仍有隐匿性前列腺癌的可能。

　　尽管PSA被认为是医学界较好的前列腺癌标志物，但是由于以下原因PSA被认为是不完美的标志物：

　　（2）PSA在诊断前列腺癌方面性及性较差，尤其是tPSA在2~10ng/mL时；

　　（3）PSA不能区别是惰性癌症还是致命性癌症；许多人的前列腺癌是进展性的，检测PSA的变化可能有帮助；但是许多患者是低级别肿瘤，在一生中不会进展为严重疾病，那么检测PSA就有可能产生过度治疗。

　　目前仍没有绝对的证明检测PSA能够降低前列腺癌的死亡率。在2009年进行的关于前列腺癌检测的两个大型、随机、前瞻性试验得出了矛盾的结果。前列腺癌、肺癌、结直肠癌、卵巢癌检测的试验表明，前列腺癌相关的死亡率在每年进行PSA检测组与对照组之间没有显著的差异。检测组的死亡率为2/（10 000人/年），对照组为1.7/（10 000人/年）。一项前列腺癌检测的欧洲随机研究人员认为，PSA的检测可使前列腺癌死亡率降低达20%，但是与过度诊断的高风险有关。基于这些结果，主要的泌尿系外科学会认为目前进行大规模检测前列腺癌是不恰当的。

　　由于一些良性前列腺疾病可引起PSA升高，故PSA缺乏性。使用免疫学方法检测的血清PSA是以量为33千道尔顿的非复合物的形式存在的，成为游离PSA（fPSA），主要与血清蛋白酶剂ɑ-1抗糜蛋白酶形成复合物，称为cPSA。总PSA等于fPSA+cPSA。fPSA与tPSA的比值被认为在区别前列腺癌与前列腺良性病变方面有重要帮助，尤其是tPSA值在2~10ng/mL时。

　　PSA动力学包括PSA速度、PSA倍增时间，它们可作为预测因子对进行手术治疗或放疗患者的预后进行预测，但是在前列腺癌诊断方面，它们的使用受到。最理想的时间间隔和最佳的阈值有待确定。

　　tPSA在2~10ng/mL时，没有标志物能够准确地预测组织活检的结果。对前列腺癌检测具有潜在重要诊断意义的血清学标志物，proPSA或PSA前体出现了。proPSA是PSA的前体，由7个氨基酸蛋白前导肽组成。另外血清中剪短的proPSA形式，主要由5、4、2种氨基酸组成的前导序列。随着具有耐[-2]proPSA活化的前肽前导序列区的减小，被hk2和胰蛋白酶活化的PSA 前导序列的裂解也会减少。[-2]proPSA是肿瘤提取物中最相关的形式，免疫组化时癌细胞比良性细胞着色更强。在一项单变量精确度分析中，%[-2]proPSA（AUC:75.7%）和phi（AUC：75.6%）是前列腺癌活检中最精确的预测因子，其有效性远远超过%fPSA（AUC：57.9%）和PSA的密度（AUC：60.8%）。尤其是%[-2]proPSA和phi比tPSA的前列腺癌检测精确性高很多。同样，在性为90%时，%[-2]proPSA（38%）和phi（42%）的性显著高于%fPSA（20.0%）、tPSA（51%）、PSA密度（26.5%）。目前为止还可以明确的是，前列腺癌活检中使用的已确定临床参数，如PSA、直肠指捡、格林森评分，通常不能准确预测前列腺癌的进展。因此可以预计，PSA同源物及其衍生物有助于医生鉴别惰性恶性肿瘤和致命性恶性肿瘤，使决策程序最佳。

　　最终，对临床局限性前列腺癌患者在术前咨询中采用这些生物标记物，可以为患者提供最好的初期治疗，包括主动监测、根治性前列腺切除术、放疗、局部治疗。将这些PSA衍生物的局限性总结如下：

　　本文内容节选改编自：《前列腺癌的多学科治疗》[意] 文森佐·詹特来，[意] 瓦利西娅·潘妮比安科，[意] 亚历山德罗·希拉尔 著，王海涛 牛远杰主译，天津科技翻译出版公司出版。

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