新冠肺炎 | 北大六院丛中：患者行为过激，医生如何做好心理危机救援
心理危机干预与精神分析观点
当灾难来临时，如果个体仍然采取日常的行为应对方式去应对，往往会应对无效的。当个体竭尽全力、挖掘潜力去应对，仍然无效时，个体就会出现心理崩溃,出现一系列的心理症状，这叫做“心理危机状态”( crisis )。
心理危机状态，经常表现为生理、心理和社会等方面的功能受损。在心理方面，常常会有认知、情绪和行为等的损害。当这些损害达到一定程度时，就会被诊断为应激相关障碍。
灾难发生后，少数严重者，会出现精神卫生问题，如急性应激障碍，创伤后应激障碍，焦虑、抑郁等情感障碍，意识障碍，谵妄状态，行为障碍，冲动伤人，自伤自杀，酒药滥用等。
心理危机干预( crisis intervention )，就是从心理上解决迫在眉睫的危机，使症状得到立刻缓解和持久的消失，使心理功能恢复到危机前水平，并获得新的应对技能，以预防将来心理危机的发生。心理危机干预，采用各种心理治疗的理论和操作方法，对受灾个体进行救助，是各种疗法的综合应.用。心理危机干预，无论采取哪种心理治疗的理论和疗法，其根本宗旨是对受灾者起到人文关怀和心理支持的作用。
在心理危机干预过程中，我们会发现，每个人都有自己的人格特点，即使面对同样的应激事件，比如，面对新冠肺炎的暴发流行，个体所出现的应激反应也各不相同。应激反应是应激事件与个体的人格相互作用的结果。
我们对每个被救助的个体进行心理会谈，评估并形成具体的救助方案。进行心理危机干预时，我们应关注被救助者的人格特点，以及年龄、性别、婚姻状况、社会支持体系、社会文化、个人信仰等个体化的因素对心理应激反应的影响，尽力使心理救助方案做到个体化、特异性、更有个体针对性的“对症治疗”。
那么，精神分析取向的理论和治疗技术，是否可以应用于心理危机干预？在应用时，是否更具优势?
前几天，有消息称，某新冠肺炎病人出现呼吸窘迫，经过药物和呼吸机等治疗，病情好转，医生给他拔气管插管的时候，他猛地咬了医生胳膊一口。
某隔离观察的男士，抱怨伙食不好，提出要吃基围虾。
甚至个别病人，把护士叫到床边，突然扒掉护士的口罩……
对于类似这样的一些案例，在心理危机干预时，如果我们只做认知行为干预，就事论事地去会谈，往往显得简单粗暴，受助者难以接受，心理.干预也难以取得应有的效果。如果我们以精神分析的观点，跟被救助者一起去深人探讨其问题行为背后的深层动机，伴随情感等，让被干预者深切体会到被共情、被理解、被关爱，就会使心理危机干预工作变得更有爱的温度，更容易被病人所接受，更加现实有效，使心理危机干预工作更能体现其人文关怀的本质。
精神分析的优势
与认知行为治疗相比，精神分析的理论观点和治疗技术，能更为深入准确地理解病人，深人地共情病人，关注病人的愿望和需要，调动病人的内在力量，促使病人积极配合治疗，促进康复。因此，深入地理解和共情病人，不仅共情病人的各种痛苦心情，更要深人共情理解病人的内在愿望和需要，就成为了精神分析导向的心理危机干预的关键操作技术。
在应用精神分析理论导向和操作技术进行心理危机干预时，首先要充分发挥心理干预会谈中的心理支持的作用，主要的操作技术有：建立关系，倾听，无条件的积极关注，共情，接纳，抱持，肯定化技术，去病理化(正常化)等。其中，共情是各种心理疗法都会重视和采用的心理会谈技术，是最重要的心理支持技术。
共情，能够促进治疗关系的建立与发展；能够帮助来访者感受到内心的痛苦，使来访者有勇气面对内心痛苦，自我觉察和自我理解；共情使来访者感受到心理支持和爱的温暖，化解痛苦，走出创伤。
共情，不仅是设身处地地感受到来访者的情绪感受，最深层的共情，莫过于共情来访者的深层愿望和需要。这也是精神分析帮助来访者进行自我觉察和自我理解的重要基础。精神分析的所有理解与解释，都是在深入共情的基础上展开。
下面重点介绍，以精神分析的观点，如何跟病人一起去探索和共情理解焦虑、抑郁、愤怒、攻击、自伤自杀等情绪行为产生的深层动机成因或目的意义。
关于焦虑情绪的理解
弗洛伊德认为，焦虑是危险的信号。焦虑，在精神科的症状学当中,定义为“莫名的恐惧感”;在心理学的文献中，定义为面对危险时，个体内心出现的紧张恐惧等情绪状态。焦虑具有情绪性，动力性，适应性。焦虑情绪的存在，表明人的内心还是有希望和有力量的，个体正在苦苦挣扎着，尽管其行为应对是无效的，但内心又有着强烈的挫败感。
Go Gabbord把焦虑区分为六种类型:①超我焦虑 ②阉割焦虑 ③失去客体的爱的焦虑 ④失去爱的客体的焦虑(分离焦虑) ⑤被害焦虑 ⑥自体失整合的焦虑。与客体融合,失去自体感，失去与自体客体的界限。或者,环境中的他人未能提供镜映或理想化而失去自体的完整性，使自体崩解。(Go Gabbord《动力性精神病学》)
不就是焦虑嘛，我们有必要把焦虑做这么细致的区分吗？
情感是人的需要是否满足时的态度体验。情感之中有需要。没有需要就没有情感，就没有焦虑。对焦虑的细致区分，可以帮助我们看到，每种焦虑，都对应着一种内心需要;把焦虑区分得越细致，就越是能够更加精准地去共情理解其内心需要。
在心理危机干预中，我们可以以此分类为尺度，去评估和共情理解病人的焦虑及其深层需要。
关于抑郁情绪的理解在重症抑郁患者中，抑郁具有如下临床表现:情感低落，思维迟缓,意志减退、言语动作减少(经典三主征)。或者表现为情感低落,精力不足、容易疲劳，愉快感缺失(现代三主征)。
抑郁情绪，经常会与焦虑同在，出现于应激障碍中。抑郁是焦虑的后期恶化形式，不仅有强烈的挫败感，更是处于深深的绝望状态。同时，病人还缺少社会支持等外部资源，因此感受到“无力、无助、无望”。
在抑郁的恢复过程中，往往会伴随着焦虑情绪的增加，首先从抑郁到焦虑，然后穿越焦虑，走向正常情绪状态。
抑郁之中，往往会伴有愤怒情绪，攻击驱力，攻击转向自身。弗洛伊德认为，抑郁常见有两种来源:丧失重要客体导致的抑郁;理想化的破灭导致的抑郁，除了导致抑郁，而且容易在自责影响下出现自我攻击，自伤自杀。
自体心理学的观点认为，抑郁是自恋的全能感或理想化受挫之后，自体的破碎，产生了自恋的暴怒，愤怒情绪转向攻击自身。
关于愤怒、攻击行为的理解
愤怒情绪和攻击行为的几种常见的、可能的心理动因:
动机受挫：需要未得到满足，愿望未达成；向攻击者认同，以牙还牙；委屈，被误解，被冤枉。
极度痛苦：丧失亲人极端痛苦，转而以愤怒和攻击他人来宣泄被压抑的痛苦情绪，能感或理想化的破灭，内心具有弱小无力感。通过发泄愤怒、故作强大，缓解无力感。
愧感、病耻感:“恼羞成怒”(情绪的转换)，失去自主感、掌控感。以愤怒的方式，夺回控制权，获得掌控感。失去价值感或存在感:被忽视，被冷落，通过表达愤怒，才能被看到、被关注、被重视。
例如，对“基围虾男士”的共情，以及可能的精神分析理解和解释:他感觉自己的自由受到了限制，找茬？( 愤怒情绪的压抑与转移)
被安排隔离，没有征得他的同意，他会感觉自己失去了生活的自主权？
他想以此方式，逗乐，调节气氛？他平时是一个有幽默感的人？
感觉自己将会病的严重，想要提前补充和储备营养？
感觉自己被忽视，通过提出更多的要求，与众不同，想得到更多关注？
他感觉在隔离区的生活，缺少亲情支持？缺少生活乐趣？
缺少生命存在的价值感？
又例如，医生给病人气管拔管时，被病人咬伤。病人的深层动机和情感会是什么？如何理解这个病人的咬人行为？以精神分析的观点，病人的咬人行为，可能的动机或意义是:病人想要用这样的“咬人”的方式，表达对医生的抱怨不满？表达对医生的喜欢？想要引起医生对他的格外重视，想要跟医生有更多的沟通和交流？除了嘴巴能咬人，病人感觉自己的身体各处都很无力？
关于自伤自杀行为的理解
当病人出现自伤和自杀行为时，可能的动因有:非常痛苦，通过自伤自杀，摆脱痛苦?非常愤怒，以自伤自杀方式，表达愤怒？感受到自己受了委屈而不被理解？理想破灭，愿望落空，彻底绝望？幸存者罪感，感到羞愧，自我惩罚？感觉自己这样活着，缺少生命的意义？自伤自杀，是当前唯一能自主操作的行为？自伤自杀，才能感觉到自身的存在感？引起周围人对他的关注，是爱的呼唤？
关于亲人离世后的存在者罪感及疑病倾向的理解
关于幸存者罪感的理解:超我焦虑，无法接受丧失亲人的现实和内心痛苦。幻想自己如果当初做了什么就能避免亲人的离世。后悔在亲人去世前，没有好好地对待他。特别想为去世的亲人做更多的事情;深切的爱。去世的人，是最亲近的人。
亲人去世后，幸存者会出现类似的症状，疑病倾向。其可能的动因有:分离焦虑，向丧失的客体认同。让我得同样的病，跟他一起去了。我得同样的病，具有同样的症状，就意味着他活在我身上，宁愿以我的死，换他的生。
超我焦虑，回想起他对我的好，现在我感到很自责，觉得自己在很多事情上亏欠于他，对不起他。让我得同样的病，这是对我自己的道德惩罚;寻求被爱、被关注;努力想要让自己挣扎着爬起来，活下去，同时，缺乏自信……
在心理危机干预的实际工作中，我们会看到病人还会有更多的心理应激表现，不胜枚举;我们该如何去探索、共情和理解其心理动因或含义，限于篇幅，恕不冗叙。
重要的是，大家学会这样的精神分析观点，学会精神分析的临床思维方法;在操作中，我们跟病人一起去探索，这样才能真正地做到理解和共情病人，病人才能得到有效的心理支持，才能自我接纳，从痛苦中走出来。
心理探索的结果不重要，我们并不是去侦破案件，更不是去“挖创伤”，也不是去搜寻标准答案、验证我们的猜想，最重要的是跟病人一起去探索，并且在这个共同探索的互动过程中，就已经使病人感受到了被关注、被爱,得到了心理支持、人文关怀。
精神分析疗法对待人性、对待灾难、对待创伤的态度
2008年5月，汶川地震之后，曾经流行着两句著名的口号:“四川不哭”“我们在一起”。
记得当时危机干预时，有个母亲，她女儿在地震中去世。母亲躺在床上，悲痛欲绝，不吃不眠，一直哭泣，已经好几天了。她的弟弟在身边陪着她，看到她哭泣，弟弟就训斥她“不要哭!”这位母亲，尽力忍着不哭,可是过一会儿，忍不住了，又开始哭。弟弟就高声大喊“不要哭!”
当我们进入房间，在母亲身边坐下来，问她女儿去世的情况时，这位母亲又开始哭，而且哭的声音很大。这时，旁边的弟弟非常愤怒，对我们说:“我反复跟她说不要哭、不要哭，好不容易让她不哭了，你们做心理帮助，你们一来，又让她哭了? !你们出去吧，我不要你们这样的心理救助。”
弟弟非常愤怒地把我们赶出了病房。出门后，我们跟弟弟站在门口，关注共情弟弟的情绪,问弟弟:“你妈妈很痛苦，你为什么不让她哭?”弟弟忍不住流着眼泪说:“因为她一哭，我更受不了。”
在这个实例中，流泪哭泣，原本是痛苦心情的自然流露。不哭，是对痛苦情绪的不接纳和压抑，这样的压抑，更容易导致创伤后应激障碍，不利于创伤的康复。
所以，“四川不哭”这句口号，用在个体身上，是不利于心理康复的。坚强，不等于不流泪;流泪不等于不坚强。真正的坚强是，有勇气面对惨烈的现实，有勇气面对内心的痛苦心情，流泪之后，仍然能够尽力积极行动，努力去做事。
“我们在一起”这句口号，很好。因为，灾难不幸降临之后，每个人都特别需要社会支持，特别是亲人之间的陪伴和感情支持。“我们在一起”，意思是说，要死，我们死在一起；要活,我们活在一起;无论是死是活，我们永远都在一起。这句口号,充分体现了人文关怀，起到了心理支持的作用。灾难后的心理支持和社会，支持，是修复心理创伤的重要保护性因素。
精神分析观点对待人性、对待灾难、对待创伤的态度是: 自我坦诚，自我接纳，真情面对所有的人生苦难与创伤。治疗师对病人的共情,让病人感受到“你和我，我们的心是在一起的”。
以亲人突然离世为例，精神分析对于走出创伤的心理评估指标。个体的评估指标是亲人去世后，个体能够顺畅自然地回想起亲人去世的事情，接纳伴随的各种痛苦情绪。过一会儿，又能够顺畅自然地从痛苦中走出来，关注现实，积极地去做现实中的事情。对于创伤的记忆和伴随的痛苦，没有排斥、压抑和逃避，尽管仍然有痛苦情绪的存在。
家庭走出创伤的评估指标:某个亲人去世之后，家庭成员之间，能够顺畅自然地相互说起亲人去世的事情。尽管说起来的时候，仍然会伴有痛苦情绪。过一-会儿之后，大家又能够自然顺畅地说到其他的事情。对于亲人去世这件事，所有的家庭成员都不回避去谈论，对于亲人去世后的痛苦情绪，大家能够用语言去表达;在对亲人去世的回忆、表达和交流过程中，家庭成员之间会有更多爱的链接，让爱在家庭成员之间流动起来。
结束语
灾难和心理危机，几乎是每个人一生中都会遇到的事情。心理危机干预，可以有效地帮助受灾者走出心理危机状态，恢复心理健康状态。心理危机干预，不是一个单项的心理操作技术，而是各种心理治疗理论技术的综合应用。在心理危机救援中，精神分析的理论观点和治疗技术如果很好地得以应用，能够起到最深切的心理支持和人文关怀的作用。
心理治疗师和心理咨询师等心理救援人员，需要苦练基本功，认真学习各种治疗方法，尤其是要学习精神分析的理论和治疗技术，这样才能在心理危机救援中，发挥更好的作用。
（内容参考：北京大学第六医院官方微信）
- 标签：
- 编辑：王丽
- 相关文章
