科普 浦东医院朱建龙：妇科肿瘤的防治
各位好！我今天的科普主题就是妇科肿瘤的防治。妇科肿瘤我们现在最常见发生的肿瘤类型，在我们中国第一位是宫颈癌，第二位是子宫内膜癌，第三位是卵巢癌。从这个图上可以看出，子宫内生殖器结构。另外右面的图是一个怀孕的子宫，一个胚胎在这里面的一个结构。
妇科恶性肿瘤流行病学的最主要特点，宫颈癌的发生率在主要的发展中国家要大于发达国家。在欧洲国家和美国，宫颈癌的发病率已经很低了，是倒过来的，宫颈癌的发病率是最低的。欧美国家发病率第一位是子宫内膜癌，第二位是卵巢癌，第三位是宫颈癌。因为他们宫颈癌的疫苗已经实行了大概20年左右，使得宫颈癌的发病率很低。子宫内膜癌发达地区发病率比较高，发病年龄是50-69岁，中国发病有上升趋势。
妇科恶性肿瘤流行病学的最主要特点，宫颈癌的发生率在主要的发展中国家要大于发达国家。在欧洲国家和美国，宫颈癌的发病率已经很低了，是倒过来的，宫颈癌的发病率是最低的。欧美国家发病率第一位是子宫内膜癌，第二位是卵巢癌，第三位是宫颈癌。因为他们宫颈癌的疫苗已经实行了大概20年左右，使得宫颈癌的发病率很低。子宫内膜癌发达地区发病率比较高，发病年龄是50-69岁，中国发病有上升趋势。
当然，发病因素与绝经、妊娠、肥胖都有关系。卵巢癌组织类型比较多。我们医生和病人都难自己发觉，有的发病率比较高，死亡率是所有三个妇科恶性肿瘤首位。当然还有比较少见的妇科肿瘤，比如说外阴癌、癌，今天科普的内容。中国的统计数据，一般宫颈癌的发病年龄第一个高峰在30-35岁，第二个高峰在60-65岁。上海和北京的发病率是每10万个人当中有3.8个，陕西有2.54，平均在2.5-3.8左右。子宫内膜癌发达地区发病年龄在50-69岁。中国发病有上升的趋势，一般与绝经年龄、妊娠、肥胖，是否合并有糖尿病等有关。我们新发的病例数每年有15900个左右，占女性恶性肿瘤的3%左右，与宫颈癌比例以前是1：4，现在上升到1：5，甚至到1：3。卵巢癌组织类型比较多，我国的发病率一般是2.4%-5.6%。
因为现在生活水平和工业化的普及，致癌因素的增加，发病人数现在也在不断增加。肿瘤的发生，包括妇科肿瘤和其他器官的肿瘤发生都是一样的，一般是由多基因、多、多方式引起的疾病。遗传基因是基础，1/3的恶性肿瘤与吸烟有关。还有1/3的肿瘤与营养因素有关，1/3的肿瘤与感染、职业、因素有关。妇科肿瘤目前的治疗现状主要采用的手段就是化疗、手术、放疗。当然，还有现在目前很热门的靶向治疗，也是一部分的治疗手段，免疫靶向治疗。
现在我们分开来讲，先讲讲宫颈癌的临床表现和特点。宫颈癌在我国是常见的妇科恶性肿瘤之一，平均发病年龄在52.2岁，分布的两个高峰，现在又呈年轻化，所以30-39岁也是一个发病高峰。另外一个年龄高峰在60-64岁。因为宫颈癌有一个渐变的过程，从癌前病变到到宫颈细胞学检查，宫颈癌可以得到早期诊断和治疗。
宫颈癌的病因一方面最主要与早婚早育，过早的性生活，还有性生活比较紊乱，还有经产妇，生产分娩数多了，性生活过早都有关，吸烟也有关系。当然，还有高危男子接触，比如说接触了所谓高危男子，这个高危男子有HPV感染，这种有携带者就传给你了。当然，同样一个患者，可能有好几个性伴侣，这样就造成HPV感染的存在。当然了，HPV感染80%宫颈癌是与这个有关系的。有20%也有其他病毒，或者没有病毒感染的关系。
临床表现最主要是不规则的出血，最典型的表现就是后出血，我们叫后出血，叫接触性出血。有的时候，我们医生在做妇科检查的时候，用棉签碰宫颈会出现出血的情况，这是一个不规则的出血。当然还有的排液，不规则的分泌物突然一下子比以前增多了，或者白带多了，这种病人情况比较多。还有晚期的肿瘤病人排出来的液体都会带有恶臭的味道，因为晚期的病人会合并感染。
出现晚期肿瘤疼痛和尿毒症，还有进行性消瘦症状，这种病人有恶变的可能。尿毒症因为晚期肿瘤了双侧输尿管，引起了双侧输尿管积水、肾脏积水，引起了梗阻性的肾功能不全，形成了尿毒症。体征可以看到，宫颈里面有菜花样的赘生物，这是可以看见的。当然早期有的医生眼睛看不到，需要做活检。送病理科在显微镜下看到，这个是肿瘤还是癌前病变。
宫颈癌最主要是有HPV感染，最严重的一个就是16，18型，当然还包括其他的高危型，45，31，33，52，58。最主要的感染是有个机理，病毒分泌E6、E7的癌基因，使宿主细胞生化。我们也发现了一系列HPV感染整合到里面，通过一系列的生物机制，逃逸正常免疫细胞的和杀伤，产生肿瘤细胞。如果一个肿瘤细胞没有被体内免疫细胞杀掉，这个肿瘤细胞就开始，一个分成两个，两个到四个，我们叫倍增代数增殖周期。
这是一个乳头瘤病毒的一个模型，我们发现，现在有120多种亚型。低危型最主要6-11，6，11，42，43，44，我们最常见的是6，11。低危型的一般不容易引起宫颈的浸润性肿瘤。最主要牵涉到尖锐湿疣。当然还有一部分，外阴的这种鲍温氏病，也与低度的、低危型的HPV感染有关。还有和宫颈癌前病变，轻度癌前病变，我们叫LSL，低度的癌前病变。高危型的，16，18是最厉害的。这是性最严重的两种病毒。当然也包括其他的31，33，35，56，58。最开始是引起宫颈的高度瘤样病变，我们叫HSIL，就是高度宫颈瘤样病变，以前是CN2-3，经过一定的时间，或者外的作用，如果不处理，就会发展为宫颈癌。
宫颈癌的预防主要是提高防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。因为国家实行计划政策，现在放开二胎，可以考虑两个小孩，也是很科学的一个方法。当然，我们注意所有的性卫生是很重要的。
第二点，重视高危因素及高危人群，如果有异常症状的，马上就医。特别是像这种有亲戚或者有姊妹、表姐妹有生过宫颈癌的，自己要特别重视。我们预防性开展宫颈癌的普查是一年查一次。这种有遗传性基因的最好半年能够检查一次。
第三点，积极治疗性疾病，早期发现宫颈癌前病变，可以早干预、早治疗，而且病人得到很好的一个结局。
第四点，健全及发挥妇女防癌保健网的作用，我们已开始在国内都开展妇女保健网，从社区，包括街道开始保健，每年要普查一次。但是到两级、医院，我们发现这种病人，如果宫颈癌没有普查的，没有做过TCT检查的，都需要给病人楚，让她检查一次。
第五点，HPV疫苗可用于防治HPV感染和宫颈癌的病变。HPV疫苗目前国内已经可以接种，九价疫苗适合25岁以下的年轻女性，25岁以上可以用四价疫苗。通过疫苗的应用，可以预防75%宫颈癌的发生。
第二个肿瘤，我们讲子宫内膜癌。子宫内膜癌又称宫体癌，它大多数是腺癌，它是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，现在因为我们的生活水平提高了，不缺吃的，所以人普遍肥胖，容易生子宫内膜癌。当然，我们统计数字占女性癌症总数的7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。与宫颈癌相比，基本上1比1。现在发病年龄一般是58-61岁，也基本上是在女性绝经以后，或者围期的发病率提高。
这个腺癌分两种类型，一个是与雌激素有关的一种类型，我们叫子宫内膜癌的一型。第二个，与雌激素水平关系不大的，叫内膜癌二型。二型的病理分化不是很好，容易出现远处转移。
子宫内膜癌发生的确切原因不明，与下列因素有关。雌激素与内膜增长是有关系的，包括患者体内产生内源性的雌激素，这种病人只有排卵功能，或者多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征的特点，少剂量单一雌激素的作用，没有孕激素对抗，平衡这种功能，所以会出现这种长期雌激素的作用，出现功能性的卵巢肿瘤。长期体内的雌激素也会作用于内膜。内膜作用以后，就会出现子宫内膜癌。当然，外源性的雌激素的出现，可能因雌激素的替代治疗不正确，还有光是一种避孕药，单有雌激素，没有孕激素的作用，就容易发生子宫内膜癌。此外，体质因素，如肥胖的病人体重指数超过27，还有高血压的病人，糖尿病、不孕不育、绝经延迟，还有遗传因素等，另有20%是家族史。我们最新研究发现，临床上叫林奇综合征，在肿瘤家族里面有这种胃肠道肿瘤病人，还有本身他的直系亲属和旁系亲属里面，有这种乳腺癌病史，有卵巢癌病史，都会有这种子宫内膜癌的可能性发生。
病理方面，接触依赖型的，我们叫一型，组织学是分三种类型，这是我们临床上讲的高分化、中分化、低分化。高分化的内膜癌组织类型预后是比较好的，但是后面三种腺角化癌 和磷腺癌，这种激素依赖性的，还有浆液性细胞腺癌、透明细胞癌。这个类型是预后不太好，而且很早就容易出现远处的转移，包括可以转移到盆腔淋巴结和副主动脉淋巴结。
子宫内膜癌的典型症状就是不规则的出血，包括围绝经期的出血，跟平时月经量不正常。还有的排液，晚期的症状会有疼痛。
当然，我们也有一部分病人在妇科检查的时候，出现子宫内膜增厚，也要引起高度。现在临床以子宫内膜的厚度，双层内膜的厚度不超过4毫米为界限，如果超过4毫米，我们临床要这些患者，绝经后的女性做镜的宫腔镜检查，或者是分段诊刮。当然，妇科检查还是很重要的。看看有没有明显的异常，有没有子宫增大，有没有宫腔的积脓，有没有子宫固定和盆腔结节。为什么有宫腔积脓呢？年纪大的妇女，容易引起宫腔感染，把颈管的通道堵塞，堵塞以后，就形成宫腔内积浓，大多数这种病人，有合并子宫内膜癌的可能性。
预防方面，我首先们要普及一些防癌知识，定期防癌检查。其次，要注意掌握雌激素的应用是否正确，如果用雌激素的替代治疗，包括更年期症状很厉害的，我们用雌激素治疗，一定要加孕激素对抗，有剂量的孕激素。我们更年期的雌孕激素的补充治疗，一定要在医生的指导下进行，不能自己乱吃。
第二个，绝经过渡期月经紊乱，像这种紊乱的，月经不正常的，我们在围绝经期的妇女都要先除外内膜癌。当然内膜癌的除外需到医生那边检查，根据情况考虑是做分段诊刮，还是只做宫腔镜检查。
我们讲第三个肿瘤，卵巢癌的发病因素。第一个，卵巢癌的高危因素也与遗传和家族有关系。假设这个家里的直系亲属和旁系亲属，包括亲姐妹、母亲。旁系亲属包括表姐妹或者阿姨，假如家族里面有乳腺癌的病史，我们统称为BRCA1、BRCA2遗传基因的突变，美国的一个明星安吉丽娜·朱莉，她发现了BRCA1、BRCA2基因的突变以后，医生给她指导、咨询，认为她有80%的可能性会生乳腺癌和卵巢癌，所以她选择了手术切除了乳房和卵巢，当然她也重塑了这些器官。第二个，因素。假设病人与食物中的胆固醇含量高，平时接触滑石粉和面粉，都有发生这种病的风险。第三个，内分泌的因素。妊娠或者功能性的肿瘤也会加速肿瘤的发展。
卵巢癌的高危人群，第一个，年龄45岁以上，一般50-60岁为高危。第二个，在绝经年龄，大约55岁，绝经晚的妇女也容易患卵巢癌。第三个，这种高血压的病人，肥胖、痛经、不孕等内分泌失调的病人。第四个，当然还有这种没有生育过的，比如修女、独身的女性。第五个，没有生育过的妇女，包括没有生产的，还有不哺乳的妇女。第六个，排卵期大于40年的患者。第七个，妊娠晚育的，一般在30岁以后才生小孩的，容易得卵巢癌。第八个，有乳腺癌、结肠癌和子宫内膜癌家族史的，也是高危因素。第九个，还有遗传卵巢癌综合征的，就是BRCA1、BRCA2基因表达的阳性者，这也是发病的高危因素，患病的率高达50%，并随年龄增长，增加。第十个，旁边附件有炎症的，像这种输卵管的积水病史大于三年以上，这种病人也容易并发附件肿瘤的。
症状一般不大典型，卵巢癌的病人，因为位于盆腔的深部，病人感觉个人表现不一，大家都说不大容易发现。所以卵巢癌是严重妇女的生命和健康的主要肿瘤。如果能够早期发现、早期治疗、早期手术，卵巢癌也可以得到很好的治愈。
一般一开始，假如症状很明显的，假如是肿块大，病人会有难受的症状。假设晚期肿瘤，临床上叫蛙腹，会出现大量的腹水，像青蛙的肚子，叫蛙肚。
卵巢癌的症状，因为肿瘤的大小跟肿瘤的发生时间，有没有并发症而不同。一般肿瘤的大小、累及器官的程度，侵得厉害，或者影响到膀胱，影响到肠子，就会出现膀胱的尿刺激症状，肠道会出现大便习惯的改变，有腹泻、便秘，交替进行。
接下来谈谈卵巢肿瘤的组织类型，为什么说肿瘤组织类型？组织类型不好的病人会远处转移，不光是膀胱和直肠，还有肝脏、脾脏、胃，大网膜都会转移。伴有并发症的就更加了，晚期病人会出现肠梗阻的情况，碰到肠梗阻的病人，我们就只能做姑息性的手术，解决肠梗阻的情况。首先，初期的症状，最常见的就是下腹部不适，或者下腹部有疼痛感。第二点，腹部有膨胀感，肿瘤生长迅速，短期内可以发生腹胀，腹部肿块腹水。第三，症状主要浸润神经，可以引起腹痛、腰痛和坐骨神经痛。
如果静脉，下肢出现和下肢静脉曲张。肿瘤如果膀胱，有尿的刺激症状，就可出现尿频、排尿困难、尿潴留。我们曾经发现一个病人，小便解不出来，为什么？膀胱了，先解决她小便的症状，再联合作出一系列检查治疗，再根据病人情况选择是手术还是化疗。如果直肠则引起大便困难。第四点，如果肿瘤生长迅速，可以出现营养不良，这种病人体质消瘦，形成恶液质。第五点，假如癌肿瘤转移了，当然会引起其他的疼痛。肿瘤如果破裂出血和感染，急诊到我们妇科来看，可能要急诊手术。第六点，引起激素紊乱的肿瘤，会引起月经紊乱、出血，有的时候出现闭经。如果肺部出现转移，咳嗽和咳血，胸水。骨头转移，出现局部的疼痛。肠道转移，可以出现便血和造成肠梗阻。第七点，这种肿瘤如果是功能性肿瘤，有雌激素和雄激素过多的症状，病人会出现这种宫血，还有雄激素过多会出现男性化的症状，晚期病人当然会出现明显的消瘦。
有一个和美国的统计，针对卵巢癌一期患者，发现最鲜明的特征腹部肿胀、伴有疼痛、不明原因的体重上升和下降，以及排便习惯的改变，都要持续两周以上，这种病人要医生那边检查。世界权威三大机构了四个重要的早期卵巢癌的症状。因为卵巢癌的症状一般是很早期的，57%的癌症初期患者和87%的中期患者，都会有一个和多个下列症状：第一个症状就是腹部不明原因的肿胀，第二个，还有一部分骨头的疼痛。第三个，不想吃饭，胃纳比较差。第四个，尿频。出现这四个症状，一般两周以上就要看医生，做进一步检查。
卵巢癌的症状很平常，有类似于其他良性疾病引起的，像这种肠易激综合征，或者是尿的刺激症状。这些症状不能忽视，要经过医生检查、甄别，是不是妇科的肿瘤，还是其他的良性疾病。所以讲我们病人发现自己不对，就要到医院里就诊。
我们通过这些检查，当病人来就诊，有莫名原因的症状和体征们做一些超声检查和血液检查，血液检查就是CA125检查。卵巢癌癌胚抗原检查。在良性的肿瘤，纤维瘤、内膜异位症、炎症也会升高，但是要通过进一步的影像学、CT和磁共振，还有我们医生的妇科检查也很重要，看看究竟是卵巢肿瘤、卵巢癌，还是卵巢的良性囊肿，还有卵巢的巧克力囊肿，还有一些附件的炎症，都会诊断，让我们医生给你鉴别清楚。
另外一个，血液检查最新的，目前临床上用的叫HE4，人附睾蛋白，它可以鉴别卵巢肿瘤跟CA-125联合检测，可以判别你是炎症引起的CA125增高，还是内膜异位症引起的内膜异位增高。如果HE4升高，CA125也升高，一般的话卵巢肿瘤可能性大。如果这个H14正常的，CA15升高的话，内膜异位症和炎症的可能性比较大。
目前，卵巢癌的治疗手段最主要，第一个是手术，一期的病人通过手术，有一部分病人化疗，五年的率能够大于90%。我们看肿瘤的病人是不是可以活过5年，就算治愈了。这种病人就跟正没有区别了。我们在5年之内，这个病人算未愈好转，我们要嘱咐病人，这种病疗以后，要在门诊随访。一般一开始是一个月查一次，后面是三个月随访一次，再后面半年检查一次。高危型的，病理类型不大好的线个月的化疗，五年率也大于45%。而两期的话，现在一般五年率在40%-50%左右。一般两期以后，化疗的疗程6-8个疗程。
卵巢癌的发生与我们的生活是息息相关的，我们应该怎么预防呢？第一个，饮食当中要均衡，脂肪要少吃点，多补充钙质，一些纤维素、蔬菜、荤菜要搭配，不能专吃荤菜。一般蔬菜跟荤菜，按照年龄划分，年轻的荤菜可以多吃点，年纪大的，蔬菜吃得比例要高。第二个运动，应该多运动或做家务，患肿瘤的发生率也会降低。第三个慎用药物，我们所有的药物，特别是使用调经药及避孕药，都要在医生指导下使用。第四个，要适龄生育，生育年龄不要超过30岁，患卵巢癌的也会增加。
前面就讲了三类妇科肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌，这些情况都会在临床上碰到，现在病人很多。一般老百姓也会发现，身边的人也会出现这三个肿瘤当中的一个。我们怎样做到自己预防，自己怎么要去看医生呢？现在总结一下，有下列情况就要就医除外妇科肿瘤：
第一点，不规则出血。第二点，不规则排液，白带是不正常的。第三点，莫名其妙的骨盆和腹部疼痛。第四点，莫名其妙下腹部肿胀和不舒服感。第五点，不想饮食，很容易觉得饱，胃比较差。第六点，尿的刺激症状，尿频，都应该看医生。
毕业于复旦大学医学院，医学硕士，硕士生导师，曾在复旦大学附属妇产科医院工作10年，上海市第一妇婴保健院（同济大学附属第一妇婴保健院）工作20年，从事妇产科临床工作和研究30年，临床工作中有丰富的临床经验，尤其擅长妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌）、妇科的良性肿瘤（子宫肌瘤、卵巢囊肿等）及妇科的各种疑难杂症的诊断及手术治疗，很多病人经过手术治疗后得到了治愈、在生殖道畸形中也有独到的手术技术、尤其在新阴式手术方面具有独特的手术及临床经验。受到病人的一致好评，多次受到病人的锦旗和表扬信。在国内外已经发表论文数十篇，参加多项国家自然科学基金课题及主持负责上海市科委课题。现为国际妇科肿瘤协会会员。现在担任复旦学报（医学版）的申稿人。
擅长：妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌）、子宫肌瘤、卵巢囊肿、先天性无子宫无的手术治疗，以及各种新阴式手术。
