婴幼儿脑瘫早期发现和早期治疗直接影响今后生活质量

原标题：婴幼儿脑瘫早期发现和早期治疗直接影响今后生活质量

由于婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。早期发现异常，不等于一定急于做出脑瘫的诊断，但应早期进行干预。有作者认为出生后6个月到9个月做出诊断为早期诊断，一般认为最迟应在1岁左右做出诊断。只有及早进行针对性地促进正常发育，抑制异常发育的康复训练，才能取得最理想的效果。

诊断脑瘫的主要依据

• 有引起脑瘫的原因；

• 有脑损伤的发育神经学异常；

• 有不同类型脑瘫的临床表现。

首先要仔细询问病史，注意寻找有无引起脑损伤的原因，即高危因素。按照家族史、出生前、出生时和出生后的顺序仔细调查。如果患儿有明显的高危因素，对于诊断脑瘫有很大价值，同时还可以根据高危因素的种类，分析脑瘫型别的可能性以及预后。有的患儿可能只有一种高危因素，有的则有两种以上高危因素，有的患儿可能找不到高危因素。

诊断脑瘫的五个要素

01

运动发育落后或异常

运动发育落后表现在粗大运动和精细运动两方面。

正常小儿运动发育的特点和顺序是：头尾方向，即自颈椎向胸椎、骨盆进行，从卧位向坐位、立位发育；近位向远位发育，俯卧位时肩支撑向肘、手支撑发育；总体运动向分离运动发育；由反射向随意运动发育；由粗大运动向精细运动发育；连续不断地发育。

正常儿童随着月龄和年龄的增加，每一年龄段的运动发育会遵循上述规律而达到一定水平。如3个月时能抬头；4～5个月时能主动伸手触物，两手能在胸前相握，能在眼前玩弄双手；6～7个月时会独自坐而不跌倒；8～9个月时会爬，双上肢或下肢交替移动；1岁时能独自站立；1岁～1岁半时能行走。

精细运动检查可通过手的握持进行判断。新生儿时是握持反射，3个月时是尺侧握，5个月是手掌握，6～7个月是桡侧手掌握，8个月是桡侧手指握，10个月以后可完成抓握动作，然后是有目的的使用手。脑瘫患儿运动发育不能按照正常规律，达到上述同一年龄段运动发育的水平。

02

肌张力异常

通过被动运动，屈曲、伸直、旋前、旋后肢体了解肌张力。

小婴儿可握住其前臂摇晃手，握住小腿摇摆其足，通过观察手和足的活动范围判断肌张力。还可根据关节活动范围判断，关节活动范围大，说明肌张力低，反之肌张力高。可通过“围巾征”、股角、窝角、足跟触耳试验、足背屈角、“牵拉试验”等进行判断。

脑瘫患儿多有肌张力的改变。痉挛型脑瘫以屈肌肌张力增高为主，表现为“折刀式”。手足徐动型脑瘫早期肌张力多不增高或表现为减低，随着年龄增加呈现静止时无明显增高，有意识活动时则增高。强直型屈肌和伸肌肌张力均增高，表现为“铅管状”或“齿轮状”。共济失调型肌张力多不增高或可能降低。

03

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姿势异常

脑瘫患儿异常姿势多种多样，与肌张力异常和原始反射延迟消失有关。

姿势是无意识的、稳定的，表现一定的位置关系，反映肌张力、中枢神经系统状态，为运动做准备。

脑瘫患儿俯卧位时主要表现为臀高头低，不能抬头或抬头困难，双上肢不能支撑躯干，肩部着床；或双上肢内收、内旋、屈曲，两手握拳，下肢伸直；也可表现为一侧异常或两侧非对称。仰卧位时可能出现非对称性紧张性颈反射，也可能头后仰，下肢伸直，角弓反张。

肌张力低下时可能呈青蛙状。由仰卧位牵拉成坐位，正常儿童4～5个月时头即不明显后垂，两上肢能主动屈曲。脑瘫患儿可表现为躯干拉起，但头后垂；一侧伸直，足跖屈；双下肢均伸直伴足跖屈；

一侧上肢正常呈屈肘动作，另一侧则伸直；牵拉时不经坐的过程直接成为直立姿势；头极度后垂，脊柱背屈。直立悬空位时，双下肢内旋、伸直、尖足、两腿交叉呈剪刀状。直立位时，下肢不能支持体重，躯干前屈头后仰，臀后倾，双下肢屈曲成X形或膝反张，足尖着地。手足徐动型主要表现为姿势的不对称、不协调和不稳定以及不随意运动。其他各型很少单独出现。

04

反射异常

反射异常主要表现为原始反射延缓消失，保护性反射减弱或延缓出现，各类平衡反应延缓出现。痉挛型脑瘫可表现为深反射活跃或亢进，可能引出踝阵挛及病理反射，但小年龄组主要观察反射的对称性。

综上所述，脑瘫的主要特征是：

①四肢和躯干的非对称；

②某种固定的运动模式；

③抗重力运动困难；

④分离运动困难；

⑤发育不均衡；

⑥肌张力不平衡；

⑦原始反射残存；

⑧存在异常的感觉运动；

⑨联合反应和代偿运动。

05

辅助检查

头部影像学检查

对于临床症状明显的脑瘫患儿不必进行CT 检查，但需要明确是否存在脑畸形、脑积水、硬膜下血肿，明确脑损伤的部位、脑萎缩的程度时需要进行检查。痉挛型脑瘫常在额叶、顶叶有低密度区，侧脑室扩大或中间部异常。但这些均不是脑瘫的特异性表现，与病型、病情、病因、合并症有关。

手足徐动型脑瘫较少发现CT 改变，可能与脑细胞变性较轻、基底节区明显色素沉着，CT 目前尚不能显像有关。手足徐动型与痉挛型的混合型脑瘫可见第三脑室扩大和侧脑室扩大。共济失调型脑瘫表现为第四脑室扩大及小脑低密度区，亦可见小脑萎缩。二者同时存在时可出现痉挛的表现。

肌张力低下型可见侧脑室扩大、脑积水及胼胝体发育不全。MRI可以弥补CT 检查的某些缺陷，如髓鞘发育迟缓、灰质块移位、多小脑回、导水管狭窄、小脑和脑干软化灶等，能从三维方向显示病灶的性质。但由于检查价格昂贵，只在必要时检查。

神经电生理学检查

①脑电图检查能为脑瘫的诊断、治疗、预后判断提供一定依据，具有明确高危因素的脑瘫应定期检查。脑瘫脑电图无特异性改变，可有慢波化倾向、左右差异、异常的快波、低波幅为主的基本节律的异常以及棘波、高波幅发作性慢波群为主的发作性节律异常等。

②肌电图检查可区分肌源性与神经源性疾病。

③诱发电位是继脑电图、肌电图之后临床神经电生理学的第三大进展。主要有短潜伏期躯体感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位及模式翻转视觉诱发电位。

在脑瘫诊断中，前两者得到一定的应用。

婴幼儿脑瘫短潜伏期躯体感觉诱发电位改变明显；脑瘫患儿常合并听力障碍，以往靠行为听力学检查，患儿不合作而导致误诊。脑干听觉诱发电位具有无损伤、客观性强、不受意识状态等影响的优点，可以早期诊断听力障碍的性质和程度。

06

早期症状

小婴儿早期临床表现不明显，但都有运动发育落后、四肢运动不对称、肢体和躯干过硬或过软、非对称性姿势、手口眼不协调等。

人民卫生出版社出版《儿童康复医学》

主编：李树春 李晓捷