去非洲割包皮：中国的这项伟大发明比尔盖茨也为之激动
在赞比亚首都卢萨卡（Lusaka）的医院里，一间10平方米大小的手术室，只容得下一张手术床、长臂灯（非无影灯）、一个柜子，灯的长臂上还挂着医生的外套。
即使这间房间狭小简陋，祖鲁（Zulu）——赞比亚最好的泌尿外科医生，却正在房间里为一名10岁的当地男孩进行包皮环切术，房间内另有他的两名助手，他们也是来学包皮环切术的医护人员，都没有戴口罩。
而即便是这样简陋的条件，赞比亚也有许多医疗机构还无法具备，更不具备的是可以做手术的医生。赞比亚的医疗技术、医疗人才和药品都处于紧缺状态。
7月11日，第一财经跟随盖茨基金会支持的大学“全球健康与发展创新报道项目”来到了赞比亚大学教学医院，观摩了祖鲁的这场包皮环切术。
包皮环切术是防控艾滋病毒（HIV）的“外科疫苗”。对于艾滋病病毒，科学家们奋斗了30多年，目前尚未发现可用疫苗，亦没有针对艾滋病毒感染的治愈方法，只能用药物治疗延长感染者的寿命。
当医学尚无法防控艾滋病毒时，这个可以降低艾滋病毒感染率60%的手术——男性包皮环切术，受到了领域内的推崇，并被称为“外科疫苗”。面对联合国“终结艾滋病流行”的目标，该预防方式令占全球艾滋病感染人数70%的非洲尤为激动，包括赞比亚。
“2009年，赞比亚以总统的名义启动了VMMC（自愿包皮环切）计划，即在2012~2015年间，为15~45岁的男性做包皮环切术，计划人数有190万人，但实际只做了120万人。做了包皮环切术后，每年新发病人由13%降到了11%，减少了约1万~2万的新发艾滋病患者。”赞比亚卫生部临床护理与诊断服务部门副主任·马卡瓦（Dr.Daniel Makawa）对第一财经表示。
在缺医少药的非洲，做一个简单的包皮环切术，也往往因为卫生、医疗条件等因素而难以实现。
“当今有3700万人感染艾滋病毒，其中180万人为新发艾滋病毒感染。艾滋病疫情并没有结束，我们将致力于终结艾滋病流行。”今年6月26日至28日，在举行的联合国艾滋病规划署方案协调委员会第42次会议上，联合国艾滋病规划署执行主任米歇尔·西迪贝如是表示。
早在2013年，联合国艾滋病规划署制定了“90-90-90”项目要求，即90%的艾滋病毒感染者都要知道自己的艾滋病病毒感染状况，90%确诊为艾滋病病毒感染的人要接受抗逆病毒疗法（ART），且90%接受抗逆病毒治疗的感染者，要在2020年实现病毒持久。
这一项目已取得了一定的成功。抗逆病毒药物治疗的开展，已了约1140万人的生命，在2000年~2017年间，艾滋病毒新发感染下降了36%，艾滋病毒相关死亡减少了38%。据世界卫生组织（WHO）公布的数据，截至2017年，全球有2170万的艾滋病毒感染者获得抗逆病毒药物治疗。
不过，目前仅有75%的艾滋病毒感染者知晓自身的感染状况。在药物控制既有患者的同时，减少新发艾滋病病例，无疑是“终结艾滋病流行”的重要手段。
首先，包皮比较娇嫩，容易在时撕裂，艾滋病毒可以通过撕裂处的血管轻松潜入人体，更为重要的是，“男性包皮上有许多朗格汉斯细胞，且这种特殊的细胞极易与HIV抗原结合。当健康男性与携带HIV病毒的女性时，如果包皮撕裂，男性体内的这种血细胞就极有可能接触HIV病毒并与之结合。朗格汉斯细胞本应该触发人体免疫系统的抗体反应防止病毒感染，但一旦HIV病毒进入人体，免疫系统就可能无法进行有效抵抗。而割除包皮不仅能降低血管破裂的风险，还可以减少HIV受体的数量。”美国康奈尔大学威尔康奈尔医学院泌尿外科教授李石华对第一财经表示。
2005年，科学家们在南非奥兰治农场（Orange Farm）小镇的初步研究表明，割除包皮的异性恋男染HIV病毒的几率，要比未割除包皮的异性恋男性低了63%。与艾滋病疫苗研究人员将因感染HIV病毒的几率降低30%的目标相比，这项研究得出的数据相当惊人。
2007年，世界卫生组织（WHO）宣布了一项临床研究结果，即切除包皮可以预防艾滋病，将通过异性性行为的艾滋病毒感染风险降低60%，被世界卫生组织和联合国艾滋病规划署推荐作为HIV预防策略中的一个重要干预措施。
WHO，在艾滋病发病最严重及那些艾滋病病毒主要通过异性之间性行为的地区，男性应主动进行包皮环切术。在艾滋病普遍流行的地区，提高男性包皮环切率，是使用安全套和及时检测咨询外的另一项主要干预措施。
在这块非洲上的人民，极为好客。第一财经记者走在赞比亚首都的街道上，即使是隔了100多米远，对面的人群也会大声地向你打招呼，认出你是中国人，他们用中文“你好”问好，这似乎是一个常态，即便是经过一个正在举行的场所，隔了条街道，门口的人亦会隔空向你招手邀请你加入。不过，这样一个国家，却备受贫穷和疾病的。
“在没有药物之前，艾滋病给赞比亚带来了很大的。因为艾滋病，大量的人死亡，直接影响到了大量的家庭和国家劳动力，还严重影响到了赞比亚的经济。”马卡瓦表示。
马卡瓦说，“现在除了需要药物控制艾滋病毒，还需要推进预防措施。在预防层面，赞比亚从宣传教育、卫生系统等方面都在推动。当WHO推荐包皮环切术可以达到60%的预防作用时，我们立即启动了这个项目。”
然而，由于传统包皮环切手术疼痛难忍，且面向手术医生的培训较为有限，加之社会、教及行为方面的复杂因素，非洲男性包皮环切的比例非常低。
事实上，赞比亚制订的第一个计划，就是在2012年~2015年完成190万例包皮环切术，遗憾的是，赞比亚并没有完成这个任务，“之所以没有完成，是因为这个手术规范要按照WHO的要求进行，对医疗器械、技术等要求都很高，赞比亚很难达到，同时也缺少医生来进行。” 马卡瓦表示，“此外也有文化因素。许多人以为割了包皮后就无法生孩子了，年龄大的人也不愿意做。总之，我们在总结时发现190万人的目标太大、太难了，我们尽了最大努力完成了120万。”
肯尼亚亚伊勒斯（Jairus），洲第一批掌握包皮环切术的人才之一，他在接受采访时表示：“2007年，包皮环切术可以预防艾滋病的研究结果出来时，有许多男性都想做。可惜我们条件有限，一天做20台手术已是医生的极限。”
事实上，赞比亚制定了190万例目标却只完成了63.2%，这与其医疗资源匮乏有着直接关联。
这在肯尼亚卫生系统工作人员丽贝卡（Rebecc）看来，当地传统的礼在心中带来了很多恐慌，“礼一般是由家族长辈用金属类工具直接割掉，又不进行护理，很多人因此被感染而产生并发症，甚至导致其无法生育。”
而且，到医疗机构做包皮环切，对于非洲许多国家的来说，确实奢侈，也确实为难，“做起来也有难度。赞比亚医疗条件不足，最小的卫生社区中心只有4个医护人员，却要服务3.4万人，仅有一个医生能做包皮环切术。医生做一个手术需要40分钟且需要很多耗材，增加许多成本。”马卡瓦表示。
但这个已经被医学证明是预防艾滋病行之有效的方式，赞比亚不想放弃。“如果有新的技术、新的器械，能够让这个手术更安全、更快，对我们来说非常重要。”马卡瓦表示。
2016年4月，赞比亚卫生部在其首都卢萨卡举行的特别研讨会上提出并批准的赞比亚自愿医疗男性包皮环切术的项目进行效果不错，但迫切需要对该区的设备和技术进行改善。
而在重构艾滋病防治的上，非洲包括赞比亚在内的国家，需要使用新的预防手段来减少新发病例，以完成联合国的“2030终结艾滋病流行”目标。
“为非洲寻找安全的手术器械”，这似乎成为了李石华过去十年来最为重要的一件事。
“从美国到中国再到非洲，这十年我一直在上，只为了证明一种手术方式的安全性，能让它把非洲的包皮环切术变得更容易、更快、更安全。要知道，非洲的医生资源非常稀缺，整个乌干达只有13名泌尿科医生，要如何缩短手术时间、减少并发症，同时又要缩短伤口愈合时间且要更加安全？事实上，我们最终找到了最理想的包皮环切术方式，而且安全便捷易学。”李石华对第一财经表示。
在李石华接受采访的过程中，他一直在强调一句话，“所有外科手术训练和临床研究的最终目标，就是寻求最安全、最可靠的治疗方法。”
商环（Shang Ring）是一种新式的男性包皮环切手术器械，由中国人商建忠先生创新发明。
商环的独特之处是，受术者需在局部麻醉的情况下，由经过培训的医护人员放置商环，内外环的高度吻合阻断了包皮远端的血液供应，被卡在内外环之间的多余包皮残端会在5~7天后自然脱落。
商环的设计，免除了传统包皮切割手术大量出血的及术后伤口缝合带来的痛苦，实现了“安全、微创、简便、美观”的效果。2006年，商环获得安徽省食品药品监督管理局颁发的国家二类医疗器械生产许可证和产品注册证书，正式走入国内市场。
“当我遇到商环时，就觉得遇对了。就是它，可以用在医疗资源匮乏的非洲，它可以用更安全的方式来替代非洲包皮环切传统的手术方式。”李石华兴奋了。
同样兴奋的还有盖茨基金会，当获悉这个可以降低60%的艾滋病毒感染率时，盖茨基金会也开始了行动。不过，彼时的商环仅获得了中国医疗器械生产许可证，想把它拿到非洲使用，还必须展开多国实验。
商环动画视频。来源：盖茨基金会“联合国制定的三个90%艾滋病防控策略，更多的是针对已经感染了艾滋病患者，而不是为了预防。我们考虑到，除了帮助已有患者更好地治疗外，是否还可以推广不同的干预措施，以降低艾滋病毒感染的人数。我们在艾滋病疫苗上投入了大量资金，但这项任务因难度较大还处于研发中。我们进行了许多调查，去推广保险套、安全的性行为等。”盖茨基金会代表处副主任吴文达接受采访时表示，“到2007年，我们突然得知，包皮环切术可以把通过异性性行为感染艾滋病毒的几率降低60%，为了再确定其有效性和安全性，我们在当地做了许多临床实验。”
从2009年至今，盖茨基金会拿出1400万美元用于投入商环相关项目的推动，从商环在非洲的临床试验，到通过WHO的预认证，再到非洲医护人员的商环手术培训等。
在经过将近三年的考察和检测后，WHO于2015年6月宣布“商环”成功通过预认证，进入了WHO预认证的男性包皮环切器清单，这也就意味着世界卫生组织各国可以采购该医疗器械，在全球艾滋病率居高不下的地区进行广泛使用，特别洲。
“这是一个非常好的手术方式。当时国家在推VMMC计划，可是对于基层医疗机构来讲非常困难，他们不具备手术能力，也没有能做传统手术的医生。商环的出现，对于非洲而言，意义非凡。”祖鲁表示。
“我的梦想就是建一个培训机构，让不会做包皮环切术的医护人员都来这里学习。”这是亚伊勒斯一个淳朴的梦想。
自从知道了包皮环切术具有预防艾滋病的作用，而且使用商环做手术可以减少痛苦、避免并发症，而且切口极为漂亮，这让很多非洲男人动了心。
7月10日，在赞比亚疾控中心的会议室里，回字形会议桌旁坐满了24个医护人员，其中大多数是。“在使用商环后，包皮环切术就变得极为简单，只要经过培训，也可以做。”亚伊勒斯表示。
开自己的培训机构还只是一个梦想时，亚伊勒斯就已经开始对赞比亚周边的医护人员进行包皮环切术的培训。
“我们这次培训了24个人，这24个人再去培训更多的2500人，那么赞比亚所有的医疗机构都可以做包皮环切术了。即便是偏远的地方，我们可以派一个小分队先去登记、提前预约，然后再定时间集中做手术。”祖鲁表示。
在盖茨基金会的支持和WHO的技术指导下，由Akeso机构牵头执行，中国商环手术培训和推广工作，正在非洲有条不紊地按计划进行。
今年3月以来，盖茨基金会推动该项目在非洲肯尼亚、乌干达、马拉维和坦桑尼亚等国家举办商环手术培训。
“这个项目推动起来其实还是挺难的。为帮助当地国家应用好商环，去年12月以来，我们对非洲10多个国家进行走访、组织培训，与每个国家的卫生部门、疾控部门以及当地项目执行的人见面。幸运的是，进展很大，艾滋病降低了。”Akeso创始人、美国cdc艾滋项目前副主任伯茨（Carmine Bozzi）在接受采访时表示。
与非洲相比，艾滋病在中国的流行率较低，但对于人口基数较大的中国来说，上升0.1个百分点便是一个庞大的数量。
“中国有99.9%的人口未被感染，国民人口巨大，流行隐患四伏，决不能满足于当前的低流行控制水平，要知道我们国家提高0.1个百分点就是136万人，所以必须防治结合，以防为主。”中国疾病预防控制中心艾滋病专家邵一鸣曾对第一财经表示。
根据中国疾控中心的数据，2017年1~9月，我国新报告艾滋病病例10.5万例。截至2017年9月底，我国报告存活艾滋病病毒感染者和病人74.7万例。从途径来看，性是当前主要途径。
艾滋病已经由经血为主转变为经性为主，所占比例已经达到90%以上，由农村迅速扩展到城市。每年报告病例数持续增长，由2005年的4万人增长到2015年的11万人，在原本罕见的学生群体和老年人中快速增长。”邵一鸣表示。
事实上，目前的数据仅是已经被发现的一部分艾滋病现状，还有一部分没有被发现。与联合国艾滋病规划署制定的三个“90”相比，中国还有差距。
中国疾病预防控制中病艾滋病预防控制中心专家吴尊友曾对表示：“对于联合国艾滋病规划署提出到2020年力争实现‘三个90%’的防治目标，就中国目前情况来看，要达到有一定难度。”
针对第一个90%：全球的艾滋病发现率平均在30%~50%之间，美国是艾滋病发现率最高的国家，已达到75%，中国目前是68%。
对于第二个90%：在中国57万存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中，有67%的人接受了抗病毒治疗。而在发达国家，治疗率也只能达到80%。
对于第三个90%：在过去三年，中国有80%到86%的接受抗病毒治疗的感染者病毒得到。
32%没有被发现的艾滋病感染者，33%感染者没有治疗的艾滋病人群，在预防艾滋病的上都是潜在的。
“包皮环切术已做过研究，在艾滋病高流行地区，有50%~60%的预防效果，且很容易观察到效果。而在中国低流行地区就很难观察到效果，因此国家还没有发布关于包皮环切术预防艾滋病的政策。”邵一鸣对第一财经表示。
“中国来做包皮环切术的人，多数是因为反复炎症以及阴部天气热出汗不适，局部粘在部，总用手去拉，还有就是包皮口小，排尿不畅，出现感染等症状来就医，要求手术。”昆明市儿童医院泌尿外科副主任医师游海对第一财经表示。
游海一天能做200个手术，用的就是商环这个工具，“传统手术需要20多分钟，使用商环操作，如果熟练的线分钟以内就搞定，而且不会出血，也不会出现不良反应。”游海表示。
