无原因的牙龈出血、鼻子出血、皮肤淤青……赶紧查！

原标题：无原因的牙龈出血、鼻子出血、皮肤淤青……赶紧查！

受访专家：

马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所所长、主任医师

吴德沛，苏州大学附属第一医院血液科主任、主任医师

南月敏，河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任、主任医师

频繁的牙龈出血、鼻子流血、皮肤淤青，应及时到医院查明病因，不少患者是因血小板计数和功能，或是凝血功能及血管因素引起的，其中外周血血小板计数减少就是病因之一，也被成为血小板减少症。

“中国的血小板减少症，年发生率大约在1千万人次以上，发病率很高，我们肿瘤的年发病率大约是286/10万人，也就是一年大约300万人得肿瘤，血小板减少症的发病人数大约是肿瘤的3倍左右。”哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授分享了一组数据。

血小板减少症发病率非常高

血小板减少症的“出血”，哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授其分为“干性”和“湿性”。简单说四肢、躯干等皮肤的瘀青、瘀斑是“干性出血”；口鼻出血、消化道出血、尿血、月经量过多及颅内出血是“湿性出血”。

如果没有发生“湿性出血”的相关症状，说明发生严重出血风险、致死性出血的可能性不大，但也有的患者在早期并没有出血，随着病情进展和病程增加，将逐步从“干性”发展到“湿性”，危险性随之增加，因此要尽快到医院就诊。

事实上，高发病率的血小板减少症，在血液科、肝病科、肿瘤科最常遇到。其中，高达76%的慢性肝病患者伴随不同程度的血小板减少 ① ；肿瘤患者则有10%-38%的患者在化疗、放疗、靶向免疫治疗中出现血小板减少；血液科中，因血小板减少症就诊的患者能占到门诊的1/3。

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肝硬化：七成患者血小板减少

我国是肝病大国，肝癌、肝硬化、乙肝、丙肝等各类肝病都可能出现血小板减少状况。河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任南月敏教授指出，肝硬化患者最为典型，高达76%的肝硬化患者合并血小板减少症，并且随着疾病进展逐渐加重。

肝硬化患者主要面临两个风险：一是肝硬化患者常有食管、胃底静脉曲张、脾功能亢进和门脉高压性胃病等表现，如果合并血小板减少，一旦出血不容易止血，或发生消化道大出血、脑出血则有生命危险。另一方面，血小板低、出血量大使得有创性检查和治疗不能正常进行，比如肝脏穿刺活检、肝癌肝脏介入治疗等都很棘手。

如果要进行肝穿、内镜下治疗以及介入治疗、微波射频治疗，河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任南月敏教授建议，血小板的数量以6万为界限。在6万以上可以进行有创性检查和治疗，未达该目标阈值患者可给予促血小板生成的药物；如果是手术，血小板数量达到10万以上才是安全的。

因此，肝病患者出现瘀青、出血等疑似血小板减少症的症状时，应尽早前往医院就诊，血小板数量在5万以上，一般不做特殊处理。而所谓的红枣、猪蹄、花生米皮等食补，无法改善血小板减少症。对于重症肝病合并食管、胃部静脉曲张的患者，一定注意不要吃坚硬、不好消化的食物，比如红枣要去皮去核煮熟食用。

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肿瘤：血小板下降影响化疗疗效

“化疗、放疗最大一个并发症之一就是血小板减少，联合化疗Ⅲ-Ⅳ级血小板减少的比例能占到79%。”哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授说，这个并发症很难完全避免，白血病患者在化疗中100%血小板会下降；淋巴瘤患者化疗中大约48%出现Ⅰ-Ⅱ级血小板减少。更关键的是，血小板下降会导致后续化疗减低剂量，还可能使治疗计划延期，影响患者化疗疗效、进而无进展生存期缩短。

因此，化疗后每周隔一天要做一次血常规，在化疗前也要做一个血常规，就是看血小板数量下降的程度，如果血小板数量处于10万以下要给予升血小板药物，同时做过放化疗、靶向治疗后的患者还要注意自查，一旦有牙龈出血、皮肤黏膜出血等应尽快到医院就诊。

化疗过程中出现血小板减少，不要减少药量或是停药，这样很可能造成肿瘤细胞的快速增殖而导致复发，不仅治疗难度加大，患者的生存时间也受到影响。

马军教授指出，上一个化疗周期发生过III级及以上血小板减少患者，以及上一个化疗周期发生II级血小板减少但同时伴有出血高风险因素的患者为二级预防的推荐人群。在化疗时可以进行二级预防治疗，也就是化疗结束化疗后6～24小时使用升血小板的药物或已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前10~14天皮下注射，疗程7-10天，使血小板的数量维持在正常水平。需要指出的是标准化治疗要求药物不减量，治疗时间不延长。

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血液病：血小板减少症高发

“原发免疫性血小板减少症（ITP）在血液科是一个很常见的疾病，就诊量比较高，大约能占到门诊的1/3”。苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛指出，ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，主要是机体内免疫功能异常导致的血小板破坏增多和血小板生成减少，多发于60岁以上老年人、育龄期女性和儿童。

需要注意的是血小板减少症的共同表现都是出血，在诊断上要先排除一些继发性原因，比如骨髓造血功能不好或是其他疾病导致的。临床中，如果患者血小板大于30×10 9 /L，无出血表现，且患者不从事增加出血风险的工作或活动，是可以不予以治疗。如果血小板低于30×10 9 /L，或有出血症状，或年龄较大、患病时间久、存在凝血障碍、血小板功能缺陷等情况，需要进行治疗干预。

苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛说，糖皮质激素在治疗中，有些患者不太敏感，还有些患者因长期使用导致肥胖、骨质疏松、股骨头坏死甚至是感染。

建议不要过度依赖激素治疗，可在医生指导下使用血小板生成素（TPO）、TPO受体激动剂等相对安全的药物。

创新药帮助提升血小板

血小板减少症的治疗，根据病因不同采用不同的治疗方式。河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任南月敏教授指出，在肝病领域主要有非药物手段和药物手段，非药物手段有脾栓塞、脾切除等，属于有创操作，有出血、感染以及血栓的风险。血小板输注，一般是在术前或术中输注，血小板计数会快递提升但是很短暂；药物主要有促进血小板生成的药物，包括传统促生成类药物，比如重组人血小板生成素；新型促生成药，如新一代TPO受体激动剂。

新一代TPO受体激动剂苏可欣（阿伐曲泊帕）是美国FDA获批治疗慢性肝病相关血小板减少症的口服血小板生成素受体激动剂。目前，阿伐曲泊帕已成为肝病相关指南推荐的升血小板药物 ②③ 。

河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任南月敏教授解释说，阿伐曲泊帕是一个非肽类、小分子药物，它与体内TPO协同作用，有潜在的叠加升血小板效应，能够使患者围手术期血小板处在一个安全的水平。同时还是一个口服剂型，不受饮食限制，临床用起来很方便。

在肿瘤领域，2019版《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》中，已推荐新一代TPO受体激动剂用于肿瘤化疗所致血小板减少症治疗。在血液领域，阿伐曲泊帕已被美国FDA批准用于治疗原发免疫性血小板减少症（ITP）。苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛表示，目前苏可欣在中国治疗 ITP的Ⅲ期临床试验正在申报中，期待它早日获批，让更多患者获益。

本文参考资料：

①赵西平.慢性肝病患者血小板减少发生机制及治疗[J].临床血液学杂志,2016,29(1):11-15.

②Northup PG, Friedman LS, Kamath PS. AGA Clinical Practice Update on Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595-606.

③ Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G, Caldwell SH, Ahn J, Kamath PS. ACG Clinical Guideline: Disorders of the Hepatic and Mesenteric Circulation. Am J Gastroenterol. 2020;115(1):18-40.