“踢出”两类轻症，相互宝规则再次修改，谁来看护这上亿人的“利益”？

作者 | 陈圣洁

编辑 | 廖莎

超过一亿人参与的相互宝再次修改理赔规则了。

临近年末，相互宝再次预告即将“优化”保障规则：此次“优化”结果是，颇受关注的早期甲状腺癌、轻症前列腺癌不再赔付，另新增5种可赔付罕见病。此次调整将于2020年1月1日生效。

自诞生以来，相互宝已经历多场考验，早先以互助保险之身诞生，之后随着合作方退出而变为疾病互助计划；再之后又经历了“骗保”风波、分摊费用上涨之等重重考验，此次最新的规则“优化”又受到关注。

事涉上亿人，对于相互宝来说，每次修改规则都会成为众所瞩目的焦点。

半年前降低赔付额，现在直接剔除

今年4月，相互宝曾首次优化赔付规则，将“未发生远处转移的甲状腺癌”和“分期为T2N0M0的前列腺癌”都列为轻症，赔付额度定为5万元。

今年12月，相互宝再次调整规则，前后仅有三天的意见征求时间，便决定于2020年1月1月生效。

新规则的调整主要有三点，第一点就是：早期甲状腺癌、轻症前列腺癌不赔了，新规新增5种可赔付罕见病。

相互宝最初成立时，甲状腺癌和前列腺癌，不分轻重，一律按重症赔：40岁以下，赔30万；40岁以上，赔10万。

之后，专门界定了早期甲状腺癌、轻症前列腺癌，并于今年4月份调低赔付额度。

最新规则调整后，上述两类轻症直接从赔付范围中“删除”。

这意味着，参与相互宝的成员得甲状腺癌、前列腺癌，除非重症标准，不然一分钱互助金都拿不到。

当然，相互宝对此次调整也给出了理由：

但同样引发关注的是，上述调整的理由是否完全站的住脚？

对相关病症的不断调整究竟遵循何种理念？

现有的意见反馈机制和决策方式能否充分反映成员心声？

如果相当比例的成员们对某次调整不满意，有没有更有效的约束和反馈措施？

甲状腺癌是高赔率病症

至少，从相互宝成立一周年披露的数据显示，甲状腺癌是相互宝中赔付比率较高的病症。

相关数据显示，受到救助的11928人中，最高发的前5种病症依次是：甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、开颅手术、急性心肌梗塞。

其中，甲状腺癌占比高达24%，占据所有赔付案例的近四分之一。

由此也引出一个另类猜测，相互宝剔除这些病症是意在控制赔付（分摊）金额的快速发生？

等待期“变相”延长？

除去病症外，相互宝的赔付时间也有调整。

目前主流的商业重疾险合同规定，90天等待期后确诊的相应重症轻症，可以申请理赔。

相互宝之前，有类似规则，只要90天等待期后确诊癌症，就能申请互助。

然而，最新规则却改成：

加入相互宝，90天内，不管通过哪种方式，只要发现疑似恶性肿瘤，或者开始做有针对性的治疗，并在等待期后90天内，确诊为癌症的，也视为带病加入，不能申请互助。

翻译一下：如果一位成员90天被“疑似”患癌，且不幸在参加相互宝180天内确诊了，也拿不到互助金。

目的不难猜，防止有人带病投保，恶意骗保。但被一些人诟病的是，其疑似患癌的标准颇为严苛。

有专业人士指出，相互宝最新规则对“疑似”二字标准不仅模糊，甚至到了苛刻的地步，直接将一部分用户“一刀切”。

这意味着，医院检查报告里面只要出现“占位”、“肿物”、“怀疑恶性肿瘤”、“不排除”等字眼，或者甲状腺结节/乳腺结节4级，都可算是“疑似恶性肿瘤”。

然而，“疑似”的标准明确后，却没有相应的“除外条款”，将把半年内从没有患癌但恶化为癌症的病人，排除在外。

值得注意的是，尚无法证明结节、囊肿等情况与癌症有直接关系，在商业重疾保险赔付中，保险公司拒赔也是存在诸多争议。

新增一长串“免责”

相互宝新规则，还重点增加了18种既往症不赔的约定。

所谓既往症，就是参加相互宝之前就患有的病，这相当于相互宝增加了免责条款。

商业重疾险中，正式投保前需要签署健康告知，要如实告知既往病症历史等信息。

然而，相互宝成员参与计划前，健康告知一直比较宽松，可以理解为对应的免责条款较少。

理论上，只要符合相互宝的要求，又能熬过等待期，之后恶化成约定的大病，也能拿互助金。

这会引发一种情况：最新规则修改后，如果有成员加入相互宝前已患有某些疾病，但在健康告知环节没有被问到，但将来恶化为某类重症，则也无法获得互助赔付。

成员反应不一

相互宝修改规则仅有三天公示期，其中两天为周末休息日，部分相互宝成员或许还没来得及了解此事，就看到了正式通知：2020年1月1日起正式生效。

此次规则修改，从网络上的反应来看，相互宝成员们的心情还是很复杂的。

网络上，相互宝成员表达了两种心理反应：

一种是认为甲状腺癌高发但治愈成本低，大量赔付提高了分摊金额。相互宝拟将轻度甲状腺癌和轻度前列腺癌移出保障范围，意味着分摊金额可能降低，是好事；

另一种心理是有些担忧和隐隐的不公平感。在投保时两种疾病还可以领互助金，但以后就没有了，万一自己患上这两类疾病，前期交了分摊费用，最后却得不到相互宝的救助。

从此前的调查报告来看，相互宝的用户多是属于“价格敏感型”，有此想法也不难理解。

根据此前南开大学卫生经济与医疗保障研究中心的一份调查相互宝社会价值研究报告。

报告对4.2万名相互宝成员进行了调查，发现受访的相互宝成员中，10%的人除了相互宝外没有其他任何保障。30%的受访者年收入低于5万元。37%的受访者年收入在5-10万元之间。如果生病，54%的受访者只能勉强承担10万元以内的医药费。能承担30万元以上医药费的受访者比例，不到14%。

修改规则的规则何在？

自2018 年 10 月 18 日上线以来，相互宝用户数累计超过1 亿人，成为 全球最大的互助社区。

有调查报告显示，相互宝一亿的用户中，80 后占比 29.6%，90 后占比 28.4%，合计占比 58%，是最核心的用户人群。从区域分布来看，六成用户来自三线及以下城市，其中有 1/3 来自于农村及县域。

相互宝赔付模式是“给付型”——无需医院发票，只需提供初次确诊证明，就可以享受最高30万的互助保障，这与商业保险的重疾险给付模式相同。

然而，相互宝并非保险，本质是大病保障的互助计划，赔付资金来自参与人员的分摊费用，与水滴筹、轻松筹等大病众筹产品类似。

在相互宝的成员规则中，第七项如此规定：“如您不接受调整，可以随时推出；如您未选择退出，则表示您同意并接受调整后的规则。”

据了解，相互宝有一个“共议家园”机制，日常会收集成员的反馈和建议。要调整规则必须经过 5 个步骤：

相互宝曾回复媒体称，这次规则调整，也是收到了成员的意见反馈，经过深入研究后提炼出的优化建议，并在相互宝社区内向全体成员公开征求意见。如征求意见通过，相互宝才会正式修改相应规则。

我们可以看到，12月13日相互宝就优化规则、扩大保障范围等事项向全体成员公开征求意见。12月16日，就公布了正式新规。

但全体成员是否真的都了解这件事情，并以合适的形式表达了意见？这些意见是如何统计汇总并形成该结论的？谁来监督这个修改流程？

这可能是不少相互宝成员很想知道的。