皮肤科专家张建中教授：创新药让银屑病步入“高清除率”时代

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来源：互联网
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2020-07-02
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俗语云：“内不治喘，外不治癣。”银屑病是最常见的皮肤病之一，俗称牛皮癣，是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，顽固难治，常罹患终身。

北京大学人民医院皮肤科主任张建中教授在采访中向健康界介绍：“全球银屑病的患病率存在差异化，白种人比黄种人的患病率要高，尤其是北欧国家，银屑病患者占其人口的2%-3%。根据2008年中国流行病学调查数据显示，中国银屑病的患病率为0.47%，患者人数约为650万，其中约57.3%病情已发展为中重度。”

正常皮肤与银屑病皮肤对比（图源：图虫创意）

银白鳞屑犹如“雪花飘飘”

银屑病的临床特征为红色斑丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，边界清楚，不同病期、不同部位及用药治疗前后的皮损形态不一，有钱币、地图、点滴、环形等等。皮损范围可分布如头皮、指甲、手掌、小腿、生殖器等全身各个部位，在秋冬季节，皮屑脱落犹如“雪花”一样飘落，令人既苦恼又尴尬。

张建中教授介绍，银屑病在临床当中分为四种类型：

1.寻常型银屑病（也称普通型），占整个银屑病的95%以上，通常表现为大小不一的红斑，表面覆有多层疏松的银白色鳞屑，刮出鳞屑后，出现薄膜现象和点状出血；

2.关节病型银屑病，除具有银屑病皮损特征外，还有关节病变，近似类风湿性关节炎。受累关节疼痛或肿痛，关节活动渐受限制，长久以后关节可变强直或形成畸形；

3.脓疱型银屑病，表现为局限性或泛发性无菌性脓疱，可伴或不伴寻常型银屑病皮损。该类型又分为掌跖型和泛发性两种，前者皮损局限于手足部，多发生于掌跖，后者分布非常广泛，通常由寻常型银屑病演变而来，患者发病时除了伴有发热甚至高热外，还伴有如继发感染、肝肾功能衰竭、水电解质平衡紊乱，甚至部分患者会发生严重性休克，危及患者生命；

4.红皮病型银屑病或剥脱性皮炎型银屑病，临床表现为全身皮肤受损，瘙痒较严重，常伴发热、畏寒、头痛、不适等全身症状，常累及体表达95%以上，使患者像一个“红人”似的。

“在所有的银屑病类型当中，泛发性脓疱型银屑病和剥脱性皮炎型银屑病均属于重度银屑病，需要积极救治。”张建中教授强调，银屑病除合并关节损害外，还可合并其他疾病如代谢综合征、动脉粥样硬化等心血管疾病、糖尿病等。因此，银屑病的治疗不仅仅是关注皮肤，还应全面管理银屑病共病。

70%以上患者治疗需求未被满足

尽管该病尚无法根治，但及早发现、科学治疗可有效控制疾病进展。

“根据体表受累面积、银屑病皮损面积和严重程度，银屑病可分为轻度、中度和重度，分别约占银屑病患者的40%、40%和20%。”张建中教授介绍，银屑病的严重程度不同，治疗方法也不一。

1.轻度银屑病一般皮损累及体表面积＜3%，以外用药物治疗为主；

2.中度银屑病一般皮损累及体表3%-10%之间，在外用药的基础上，加用紫外线疗法或口服维甲酸或免疫抑制剂。

3.重度银屑病皮损累及体表面积＞10%，或伴发关节受累、呈脓疱型或红皮病型，此时的主要治疗是系统应用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等、环孢素）、维甲酸或糖皮质激素。

即便如此，这些传统的治疗方式因难以取得良好稳定的疗效，我国近70%以上的患者表示治疗需求无法得到满足。“一是药物的效果弱、毒性大、副作用多，患者无法耐受，二是部分药物容易致畸，难以达到患者预期的治疗效果。”张建中教授分析道。

图源：图虫创意

根据世界卫生组织 (WHO) 2016 年发布的《银屑病全球报告》显示，93%的患者期待实现皮损完全清除，94%期待实现皮损快速改善，83%期待病情稳定无恶化。在银屑病治疗中，国际上公认将皮损面积和严重程度（PASI）作为银屑病治疗效果评判标准。过去近30年中，银屑病治疗以皮疹消退75%（PASI75）作为业界公认的评估疗效的标杆，指数越高，说明疗效越明显。

最新国际指南追求以PASI 90为代表的更大程度的皮损清除。2017意大利中重度银屑病的系统性治疗指南则推荐，治疗的最终目标是皮损清除或几乎清除。尤其是对于重症患者，应追求PASI 90或更大程度的改善。

“过去，因为治疗的方法有限，不管是药物治疗、紫外线治疗、联合治疗还是单药治疗，我们能够做到的真是有限，皮损缓解率达到75%-80%就已经不错了。”张建中教授无奈地形容道，“临床医生在给患者使用这些药物的时候，犹如‘行走在钢丝上’，一方面要考虑给患者带来疗效，另外一方面要尽量避免副作用。”他希望科技的进步能够带来疗效好和安全性好的药物。

生物创新药让“高清除率”时代来临

近年来，随着对银屑病发病机制的不断深入研究，银屑病生物制剂历经了快速发展之后，在2019年终于迎来了中国银屑病治疗的白介素元年。

“第一代生物制剂主要指肿瘤坏死因子 - α（TNF- α）抑制剂、第二代生物制剂主要指白介素17A抑制剂和白介素23抑制剂，2019年有多款白介素在中国上市，为中国银屑病患者带来更优治疗效果的希望，帮助患者获得了更好的临床获益和生活质量。”张建中教授强调，尤其是白介素17A抑制剂的面世，为中重度斑块型银屑病患者的皮损清除达到90%（PASI90）带来革命性的变化。

随着生物制剂的问世，银屑病的治疗目标也在不断刷新。例如，英国皮肤科医师协会（BAD）银屑病生物制剂治疗指南、法国系统治疗中重度银屑病治疗指南等各大权威指南均提及更高的治疗目标。“现在我们有更高的目标就是PASI 100，即所有的皮疹都消退。”张建中教授指出，“过去传统系统治疗的疗效以 PASI 50、PASI 75居多，而生物制剂的疗效可以达到 PASI 75、PASI 90 以上，甚至 PASI 100。”张建中教授以白介素17A抑制剂依奇珠单抗为例，该药物有卓越的疗效与安全性，能帮助中重度斑块型银屑病患者实现更高的皮损清除率，提高银屑病的治疗标准。根据国外相关临床数据显示，在使用依奇珠单抗注射液治疗 16 周后，40%的患者实现了 PASI 100， 87%的患者实现了 PASI 90，97%的患者实现 PASI 75。治疗1周即可实现皮损和瘙痒症状显著改善；治疗60周，55%的患者达到 PASI 100，如果持续用药，皮损清除效果可稳定维持5年以上。

“医学科技进步为银屑病治疗带来了翻天覆地的变化，2019年就是分水岭。”张建中教授自豪地说，“过去‘外不治癣’的说法或将成为历史。”

图源：图虫创意

让老百姓花“平民价”用上“贵族药”

《2018年中国银屑病防治指南》指出，银屑病是反复发作性疾病，生物制剂的长期维持治疗对于改善生活质量优于间断治疗。而银屑病因为需要长期治疗，非常容易导致因病返贫。

“中国有650万银屑病患者，但生物制剂使用率不到3%，95%以上的病人都还没有用上。”张建中教授告诉健康界，因生物制剂不能报销和费用相对昂贵，许多低收入的工薪阶层、工人或边远地区患者对生物制剂望而却步。

“有些患者耕地的牛也卖了，房子也卖了，最后还是用不起药。”张建中教授认为，这么好的科技成果应该惠及患者，如果不能惠及患者，可及性低的话，是一件非常遗憾的事情。

那么如何提高创新药物的可及性呢？张建中教授建议，希望将相关生物制剂纳入医保，从而减轻患者用药费用。

实际上，早在2015年，我国就启动了的一系列加快创新药物审评审批的制度改革，目的是为了让中国患者能尽快与国际同步使用上新药、好药。2019年4月，医保局公布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，将多个用于银屑病治疗的生物制剂进行了大幅度降价，使得大部分患者，尤其是工薪阶层患者可以用得起药物。

“只有政府、企业、医生和患者四方的共同努力，方可提高药物的可及性，使患者真正受益。”张建中教授表示。

银屑病也是患者的“心”病

越来越多的文献证实，银屑病是典型的身心疾病，精神因素在本病中起着重要作用。

一位来自山西的银屑病患者龙龙（化名）令张建中教授印象颇深。