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不育症是指婚后1年以上未能生育者。育龄夫妇不育症发生率为15%左右，其中单纯女方因素约为50%，单纯男方因素约为30～40%，男女共有约10～20%。

男性不育病因分类

以下根据世界卫生组织推荐的分类将病因分为三类。

1、性功能异常

包括勃起功能障碍和射精功能障碍，以及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。

2．精子和精浆检查是否异常

①男性免疫性不育，采用混合抗球蛋白试验或免疫珠试验发现50%以上活动精子有精子抗体包裹。

②不明原因不育，精子和精浆检查正常。

③单纯精浆异常，包括精液量、粘稠度、酸碱度、生化检查、白细胞计数以及精液培养，各项中有一项以上不正常者。

3．存在相关的明确病因（往往并非单一因素）

①医源性因素，由于医学的或手术的原因造成精液异常。

②全身性原因，如全身性疾病（可能影响生育的疾病及严重疾病）、以及酗酒、吸毒等。

③先天性异常，如Klinefelter综合征、Y染色体缺陷、纤毛不动综合征、隐睾等。

④后天性睾丸损害，如腮腺炎引起睾丸炎等

⑤精索静脉曲张。

⑥男性附属性腺感染不育。

⑦内分泌原因，下丘脑病变如Kallmann综合征；垂体病变包括垂体前叶功能不全、高催乳素血症；外源性或内源性激素水平异常、雌激素／雄激素过多、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进或减退等。

由此可见，不育症是男女双方各种因素单独或者综合导致的一种结果，并非特定的某种疾病。

男性不育症诊疗策略的现实目标是使男性具备正常生育能力，包括拥有能够生育的精子和正常的性功能，最终目标是使女性怀孕生育。

制定正确的诊疗策略是取得预期治疗效果的前提。

诊断先行的精准治疗策略

以生育问题为导向的男性不育症临床分类，主要包括精液异常不育和性功能异常不育。

一、精液异常不育

精液异常不育主要包括无精症不育和精液异常不育。

1、无精症不育

包括勃起功能障碍和射精功能障碍，以及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。

无精症不育分类包括：

①精道梗阻型无精症：原因有先天性输精管缺如、输精管外伤、医源性损伤、结扎，附睾炎或输精管炎导致输精管阻塞，或射精管阻塞。

②精子生成障碍型无精症：原因有遗传性疾病，如常染色体或性染色体异常、克氏合征等；先天性畸形如无睾畸形、隐睾疾、睾丸发育不全；睾丸本身病变，如睾丸外伤、输精管动脉外伤、睾丸扭转、流行性腮腺炎合并睾丸炎、严重的精索静脉曲张等所致的睾丸萎缩；内分泌疾病、垂体功能亢进或低下、垂体肿瘤、肾上腺功能亢进或低下、甲亢或甲低等；放射损伤及化学药物损害睾丸生精细胞造成无精。

在鉴别患者属于哪类无精子症时，首先要进行病史采集和体格检查，特别要注意第二性征和生殖器官的发育，由此初步判断有无内分泌功能障碍。

主要检查：

①睾丸体积：注意测量睾丸体积，一般中国人正常成年人的睾丸体积为12～25毫升。睾丸体积小于10毫升者，一般伴有生精功能障碍。

②附睾：检查附睾时发现增厚，结节及变硬，则意味着梗阻；附睾增大膨胀时表示其远端有梗阻。

③血中促卵泡激素：测定血中促卵泡激素对鉴别诊断无精子症具有重要意义。

血FSH水平低于正常，一般是睾丸前性的，血FSH水平升高，则要考虑为原发性睾丸功能衰竭。睾丸后性无精子症，血FSH水平一般正常。当FSH显著升高时，睾丸肯定处于不可逆或严重生精障碍。

对于睾丸前性的即下丘脑和（或）垂体功能障碍引起的睾丸功能低下，可以用激素替代疗法。

对于睾丸性无精子症，只有那些FSH没有明显升高的病人才有治疗的希望。

对于睾丸后性无精子症，附睾局部梗阻和输精管上端梗阻者可实行外科手术解除梗阻，也可以通过附睾或睾丸来取精完成第二代试管婴儿。

④睾丸活检：是确定睾丸是否具有生精细胞或精子的金标准。睾丸活检也可以发现睾丸的一些潜在病变，如管间生殖细胞瘤、Frank精原细胞瘤等。对睾丸明显萎缩的患者是否具有活检价值值得考量。

针对无精症病因的精准论治包括：

①药物治疗

主要是根据诊断补充激素或维生素，例如各种促性腺激素分泌不足性腺机能障碍，采用促性腺释放激素、人绒毛膜促性腺激素和人绝经期促性腺激素；睾酮缺乏采用庚酸睾酮肌内注射或口服十一烷睾酮；高催乳素血症可内服溴隐亭或针对垂体瘤手术。

②手术治疗

包括隐睾施行睾丸固定术；输精管道梗阻施行输精管复通术；垂体瘤手术；甲状腺手术；精索静脉曲张手术；辅助生殖技术包括夫精人工授精、体外授精－胚胎移植技术、卵胞浆内精子注射术、供精人工授精技术，以及胚胎植入前遗传学诊断技术等。

无精症不育患者多数可以发现病因，部分患者采取针对性治疗后，可以成功采集到精子，然而采集发现多数人的精子质量有异常。

2、精液异常不育

精液异常不育约占男性不育症70～80%。精液由精子和精浆组成，其中精子占比不到10%，其余为精浆，它除了含有水、果糖、蛋白质和脂肪外，还含有多种酶类和无机盐。

精液异常性不育分为精液异常和精子异常两类，前者指精液量的多寡，颜色异常，质的异常；后者指精子量的多少，质的异常、畸形等。

精液异常的分类：

①精液增多症和精液减少症：一般正常一次性排出的精液量为2～6毫升，少于1.5毫升为精液减少症，多于6毫升为精液增多症，精液增多不等于精子增多。

②血精：精液中混有血液，重症肉眼可见精液有血，称为肉眼血精；轻症肉眼不见，但借助显微镜可见红细胞，称为镜下血精。

③精液迟缓液化症：一般正常的精液呈均匀流动液体，如果离体精液在室温下（22～25摄氏度）60分钟仍不液化或仍含有液化的凝集块，称为精液迟缓液化症，其会影响精子的凝集或制动，减缓或抑制精子正常运动。

④精子减少症和精子增多症：一般正常的一次精液中含有精子数为4500万/毫升，精子数低于1500万/毫升者为精子减少症，精子超过3亿/毫升者为精子增多症。

⑤死精子症：精液中精子成活率减少，精液检查中发现死精子超过40%者为死精子症，亦称死精子过多症，但是因检查方法不当或未按正常方法搜集精液，而人为造成的死精子增多，称为假死精子症，两者必须予以鉴别。

⑥精子畸形症：精液中畸形精子超过80%，畸形精子包括头、体、尾的形态异常，或头体混合畸形。

⑦精子凝集症：由于存在精子抗体，导致精子自身凝集，通过精子凝集试验和性交后试验均见精子凝集者为精子凝集症，须与精囊不液化症相鉴别。

⑧精子活动力异常症：精子的活动力可分类前向精子、非前向精子、不活动精子等。

精液异常的病因：

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①生殖道感染：慢性的附属感染或者是生殖道的感染，都会导致男性的精液的各项指标异常的情况。

②先天性异常，染色体异常：如Klinefelter综合征、Y染色体缺陷、纤毛不动综合征以及隐睾等。

③后天性睾丸损害：如腮腺炎引起睾丸炎、阴囊温度过高，或者被放射性、化学物质、药物的损害等。

④自身免疫：男性如果产生自身的免疫反应，导致产生抵抗精子的抗体，会影响到精子的正常产生和传输。

⑤精索静脉曲张：会导致睾丸的温度有局部升高的现象，这样睾丸血管的活性物质就会不断增加，从而导致睾丸的功能受到影响。

⑥内分泌异常：性腺轴、垂体、下丘脑之间的任何一部分出现了障碍，都会导致男性的内分泌发生异常，从而影响到男性的精子生成。

⑦全身性原因：如全身性疾病（可能影响生育的疾病及严重疾病）、以及酗酒、吸毒等。

⑧不明原因：约占70%的精液异常患者经各方检查后病因不明，或者上述原因交叉存在，很难确定关键病因。

针对明确病因的精准论治：

①抗生素：针对因细菌引起的精道感染应用敏感抗生素。

②微量元素与维生素：针对检验结果补充锌等体内缺乏的微量元素与维生素 。

③激素：针对各种促性腺激素分泌不足问题，性腺机能障碍可采用促性腺释放激素、人绒毛膜促性腺激素和人绝经期促性腺激素；睾酮缺乏可采用庚酸睾酮肌内注射或口服十一烷睾酮；高催乳素血症可内服溴隐亭或针对垂体瘤手术。

④手术：包括精索静脉曲张手术，隐睾主张早期（2岁前）行睾丸固定术，辅助生殖技术。

二、性功能异常不育

性功能异常不育约占10～15%，包括阳痿、早泄、不射精和逆行射精，使精子不能自然进入女性体内。

临床实际大部分性功能异常患者可以把精液排进阴道，只要精液质量合格，仍然可以使女方受孕。只有少量性功能异常、尤其是逆行射精或严重阳痿早泄的患者需要另外收集精子及应用辅助生殖技术。

症病同治中西医互补策略

1、治疗策略面

男性不育症诊断先行精准治疗策略面对的主要问题是精子质量问题。

一是在无精症不育患者中，部分具有生精功能的患者采取针对性治疗后，可以采集到精子，但是多数人采集到的精子质量有异常，而目前缺乏有效的西药治疗。

二是在精液异常不育的患者中，约占70%的精液异常患者经各方检查后仍然病因不明，或者上述原因交叉存在，很难确定关键病因，难以精准治疗。

2、中西医临床特点区别

不难看出，线性思维的西医精准治疗只能解决部分男性不育患者的问题，大部分的精子质量异常患者需要非线性思维的中医药辨证论治。

中医和西医是两个完全不同的医学体系，中西医来源不同，思维理论不同。

从现实社会和健康需求考虑，坚持疗效优先的原则，择优选用中西医学各具优势的诊疗技术及药物，实行优势互补，实践证明其用于诊疗男性不育症更具优势。

症病同治的优势互补策略包括创新诊断先行的精准治疗策略，坚持传统中医对症下药与辨证论治的临床优势，坚守疗效优先原则，择优选用中西医学各具优势的诊疗技术及药物，优势互补。其目标是使患者能生育，且能生个好宝宝！

中医以症为切入点，结合四诊所见作出证候判断，然后辨证论治，是基本的中医临床思维。

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不管是否能够明确病因，精准治疗，对症辨证都能达到标本兼治的目的。

男性不育症患者中，多数是由于精子质量差（弱、少、畸形精子症）所致，现代医学很难明确病因，难以精准治疗，是临床治疗的难点。

中医认为，肾为先天之本，主藏精和生殖发育，精液质量与肾 的功能关系密切，肾气充沛，则功能旺盛；肾精充足，则生殖能力强。

但是，由于现代饮食习惯、生活规律、工作环境等的改变，以及环境和食物污染，以及肝郁气滞则导致脾胃气滞、运化失常而痰湿内生，使脾虚夹湿、肝郁气滞、湿热内蕴、心肾不交、瘀血内阻等证候常有出现或并见。

因此，补肾、疏肝、健脾、祛湿、行气、活血、清热等治法的综合运用正在成为男性不育症辨证论治的有效对策。

疗效优先的目标管理策略

1.男女同治的目标导向论治策略

不育症是男女双方各种因素单独或者综合导致的一种结果，并非特定的某种疾病。导致不育的原因众多，约10% ～15%男女双方均有问题，也有个别双方就诊均未发现病因而同居多年未能生育者。

从就诊之初，就必须明确男女双方都应到专科就诊并作相关检查，排除导致不育的各自因素，为优生优育做好各项准备。

2.年龄差异化的因人制宜论治策略

已有研究表明年龄是生育能力的重要因素，女性超过30岁、男性超过40岁以后，生育能力逐渐下降，年龄越大，生育能力下降的幅度越明显。

因此，不育患者的年龄越大，采取的措施就应更加积极，包括精索静脉曲张的手术治疗、辅助生育技术等等，都应在诊疗考虑选择之列。

3.合并性功能障碍的种子优先诊疗策略

治疗男性不育症应以精子质量改善为主。男性性功能的改善可以采取分步实施的办法，以能够完成性交、将精液输送到女方体内、达到怀孕为首要目的。

对于短期内难以达到体内排精的患者，也可以选择人工授精解决生育问题，然后再针对病因，综合治理，不断改善男性性功能。

多数男性性功能障碍（阳痿、早泄）属于功能性病变，无论是阳痿还是早泄，与患者的体质、心理、营养、休息、工作压力、家庭环境、个人习惯、合并疾病、女方等诸多因素均有密切关系，应采取综合治疗和引导，不宜过分强调药物治疗。

4.重视男性育前保健的治未病策略

随着社会变化、生活节奏加快、工作压力与环境污染等因素，现代人的精神情绪变化亦越来越明显地影响到身心健康的各个方面，包括精液质量的下降，应当给予正确的引导。

男性育前保健的内容主要包括培养良好的生活习惯和避免接触有毒物质两大方面。

应当建议准备做父亲的男人，在其妻子准备怀孕前6个月左右，即应严格规范自己的行为，采取健康的生活方式，避免不良的生活起居习惯，避免食用酒烟等不良食物或者对精子有害的药物。

职业司机与长期坐位的办公室人员与电脑工作者也属于局部高温环境范畴，注意穿着宽松内裤、注意采取措施保持或降低外阴温度，这样有助提高精子质量。新的环境污染包括从事含有化学油漆装修工程以及密闭工作和电磁辐射环境，应当注意避免或尽量改善。

经常熬夜、休息较少的人也直接影响精子质量，适当的锻炼与轻松的家庭氛围无论对提高精液质量还是改善性功能都有帮助。

医生

陈志强

主任医师

外科/男科

简介

广东省名中医，教授，主任中医师，博士生导师，全国老中医药专家学术经验传承指导老师。原广东省中医院副院长。中国医师协会中西医结合分会副会长兼男科专家委员会名誉主任委员，广东省中医药学会泌尿外科专业委员会主任委员。

擅长

男性不育症、前列腺疾病、阳萎早泄和射精功能障碍等男性性功能异常、男性内分泌及性腺疾病、男性生殖系统感染、睾丸附睾阴茎以及精索静脉曲张等男性生殖器官病变、以及男科其他疑难病症。

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