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中医治疗男性不育临床以辨证论治为主，分为虚证、实证、虚实相兼证，因此，开展中医虚证证方、实证证方、虚实相兼证证方的研究，对于提高男性不育临床疗效，意义重大。本研究以李曰庆、李海松主编的《新编实用中医男科学》（北京：人民卫生出版社，2018年6月，第1版），王琦主编的《王琦男科学》（郑州：河南科学技术出版社，1997年11月第1版），贾金铭主编的《中国中西医结合男科学》（北京：中国医药科技出版社，2005年5月第1版），徐福松主编的《徐福松实用中医男科学》（北京：中国中医药出版社，2009年10月第1版），李元文、刘春英主编的《中医性学》（北京：北京科学技术出版社，2013年1月第1版）为依据，对临床常见男性不育之精液异常的实证证方进行梳理，并总结其证方规律和特点，试图为临床有效用药提供借鉴，为寻找新的治疗药物拓展思路。时间跨度从1997年至2018年。虚证证方特点研究、虚实相兼证证方特点研究，详见拙著《男科疾病中医证方研究》。

1. 各家中医实证证方述要

1.1 《新编实用中医男科学》

1.1.1 男性不育

瘀血阻滞证：王不留行散。

湿热下注证：程氏萆薢分清饮。

肝郁气滞证：柴胡疏肝散。

1.1.2 精液酸碱度异常症

湿热下注证：萆薢分清饮、龙胆泻肝丸。

瘀血阻滞证：血府逐瘀汤。

1.1.3 精液量过少症

瘀血阻滞证：少府逐瘀汤、血府逐瘀汤。

湿热蕴结证：龙胆泻肝丸、萆薢分清饮。

1.1.4 精液量过多症

湿热下注证：八正散、萆薢分清丸。

1.1.5 精液不液化症

湿热下注证：萆薢分清饮、龙胆泻肝丸。

痰瘀阻滞证：血府逐瘀汤、苍附导痰汤。

1.1.6 少精子症

湿热下注证：程氏萆薢分清饮。

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肝郁气滞证：柴胡疏肝散。

1.1.7 弱精子症

湿热瘀阻证：程氏萆薢分清丸。

肝郁气滞证：柴胡疏肝散。

1.1.8 无精子症

湿热瘀阻证：程氏萆薢分清饮。

1.1.9 畸形精子症

湿热下注证：程氏萆薢分清饮。

气滞血瘀证：柴胡疏肝散、桃红四物汤。

1.1.10 白细胞精液症

湿热下注证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。

1.1.11 免疫性不育症

气滞血瘀证：柴胡疏肝散、桃红四物汤。

湿热蕴结证：龙胆泻肝丸、程氏萆薢分清饮。

1.2 《王琦男科学》

1.2.1 精液量过少

热伤精室证：大补阴丸。

湿热蕴阻精道证：三妙丸、萆薢分清饮。

瘀血阻滞证：血府逐瘀汤。

1.2.2 精液不液化

阳虚水湿内停证：萆薢分清饮。

湿热下注证：龙胆泻肝汤。

气血瘀阻证：少府逐瘀汤。

1.2.3 精液不凝固

寒凝血瘀证：少府逐瘀汤。

1.2.4 脓精症

湿热蕴结证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。

1.2.5 少精症

湿热下注证：龙胆泻肝汤。

气滞血瘀证：血府逐瘀汤。

1.2.6 精子过多症

湿热下注证：八正散。

瘀血内结证：血府逐瘀汤。

1.2.7 精子活力低下

湿热下注证：龙胆泻肝汤。

1.2.8 死精症

肝郁血瘀证：逍遥散、乌药散。

1.2.9 畸形精子症

湿热下注证：利湿益肾汤（萆薢、薏苡仁、土茯苓、车前子、淮山药、炒白术、肉苁蓉、怀牛膝）。

1.2.10 无精子症

瘀热证：红白皂龙汤（夏枯草、金银花、蒲公英、车前子、泽泻、黄芩、黄柏、红花、皂角刺、地龙、泽兰叶、香附）。

肾虚血瘀证：血府逐瘀汤。

1.3 《中国中西医结合男科学》

1.3.1精液过少症

湿热伤精证：龙胆泻肝汤。

瘀血阻滞证：血府逐瘀汤。

1.3.2 少精子症

湿热下注证：龙胆泻肝汤。

气滞血瘀证：血府逐瘀汤、逍遥丸。

1.3.3 无精子症

湿热下注证：龙胆泻肝汤。

瘀血阻络证：血府逐瘀汤。

1.3.4 精子活力低下

湿热下注证：清热育阴汤、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤。

气滞血瘀证：少府逐瘀汤。

1.3.5 死精子症

肝郁气滞证：柴胡疏肝散。

痰湿蕴阻证：导痰汤。

1.3.6 畸形精子症

湿热下注证：清精煎、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤。

1.3.7 精液不液化

湿热扰精证：龙胆泻肝汤。

痰瘀阻滞证：桂枝茯苓丸。

1.3.8 脓精症

精室湿热证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。

1.3.9 免疫性不育

精室湿热证：龙胆泻肝汤。

肝气郁结证：开郁种子汤。

精脉瘀阻证：血府逐瘀汤。

1.4《徐福松实用中医男科学》

1.4.1 精液酸碱度异常:

郁热证：丹栀逍遥丸、化肝煎。

痰湿证：温胆汤、苍芎二陈汤。

1.4.2 无精液症

精道瘀阻证：膈下逐瘀汤。

逆行射精证：桂枝龙牡汤。

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1.4.3 精液不液化:

湿热内蕴证：萆薢分清饮。

痰瘀阻滞证：导痰活血汤。

1.4.4 精液量过多

湿热内蕴证：萆薢渗湿汤。

1.4.5 精液量过少:

热蕴精室证：大补阴丸。

精道阻塞证：精脉疏通汤。

1.4.6 精子过多症:

湿热下注证：败酱草合剂。

痰湿内阻证：加味二陈汤。

1.4.7 少精子症:

湿热下注证：龙胆泻肝汤。

气滞血瘀证：血府逐瘀汤。

1.4.8 无精子症:

肝郁证：少府逐瘀汤。

瘀热证：红白皂龙汤。

1.4.9 脓精症:

湿热内蕴证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。

1.4.10 血清精浆抗精子抗体阳性不育症:

肝肾阴虚湿热证：六味二碧散。

1.4.11 畸形精子症:

湿热下注证：利湿益肾汤。

1.4.12 弱精子症:

肝经湿热证：龙胆泻肝汤。

1.4.13 死精子症:

湿热内蕴证：芩连平胃散。

肝郁气滞证：逍遥散。

1.5 《中医性学》

1.5.1 少精子症

湿热证：程氏萆薢分清饮。

痰湿证：二陈汤。

瘀阻证：桃红四物汤。

1.5.2 弱精症

痰湿证: 二陈汤。

瘀阻证：桃红四物汤。

1.5.3 畸精症

湿热证：程氏萆薢分清饮。

痰瘀互阻证：失笑散。

1.5.4 免疫性不育

血瘀证：王不留行散。

2. 各家实证证方综合分析

2.1 中医辨证撷箐

男性不育之精液异常中医实证辨证，剔除重复者，共计6个实证，有瘀血阻滞（内结、阻络、精脉瘀阻）证、湿热下注（蕴结、伤精、扰精、精室湿热）证、肝郁气滞证、痰湿内阻证、痰瘀阻滞证、气滞血瘀（肝郁血瘀）证。

实证中单一辨证有四个，即瘀血阻滞证、湿热下注证、肝郁气滞证、痰湿内阻证；复合辨证二个，即气滞血瘀证、痰瘀阻滞证。出现频率最高的是瘀血阻滞证、湿热下注之。对于辨证，各家表述不同，但内容一致，如瘀血阻滞证，则有瘀血内结、瘀血阻络、精脉瘀阻等，又有瘀而化热、寒凝血瘀之分；又如湿热下注证，则有湿热蕴结、湿热伤精、湿热扰精、精室湿热等。复合证则为气滞和血瘀、血瘀和痰瘀合而为病。关键是致病邪气作用的部位尚不够精确，导致辨证术语不统一，但精脉瘀阻证、精室湿热证的使用，为深入研究男性不育实证中医辨证作了有益的探索。

根据辨证论治和以方药测证的结果，上述辨证还应该进一步的梳理归纳，探求辨证的内涵。详见拙著《男科疾病中医证方研究▪男性不育中医实证辨证内涵的思考》。

2.2 首选方剂梳理

2.2.1首选古方方剂汇总 共计28个古方，按照使用频率从高到低顺序排列，有龙胆泻肝汤（丸）20次，血府逐瘀汤12次，程氏萆薢分清饮8次，萆薢分清饮7次，柴胡疏肝散6次，少府逐瘀汤5次，桃红四物汤、五味消毒饮各4次，八正散、当归龙荟丸、王不留行散、大补阴丸、二陈汤、逍遥丸各2次、开郁种子汤、乌药散、苍附导痰汤、桂枝茯苓丸、导痰汤、失笑散、三妙丸、丹栀逍遥丸、化肝煎、温胆汤、苍芎二陈汤、膈下逐瘀汤、桂枝龙牡汤、萆薢渗湿汤、加味二陈汤、芩连平胃散各1次。其中清热利湿解毒类方剂10个，活血化瘀类7个，利湿化痰类6个，疏肝解郁类4个，其它类5个。

2.2.2现代医家创制新方汇总 创制新方11个，有利湿益肾汤、红白皂龙汤、死精一号方、加味二陈汤、苍芎二陈汤、清精煎、六味二碧散、精脉疏通汤、败酱草合剂、导痰活血汤、清热育阴汤。其中清热利湿解毒类方剂7个，痰湿类方剂2个，活血化瘀类方剂1个。

上述内容详见拙著《男科疾病中医证方研究▪男性不育中医实证方药特点研究》。

3. 实证证方及应用范围

3.1 湿热下注（蕴结、伤精、扰精、精室湿热）证

首选方剂：龙胆泻肝丸、程氏萆薢分清饮、萆薢分清饮。

可选方剂：八正散、萆薢分清丸、五味消毒饮、大补阴丸、三妙丸、死精一号方、利湿益肾汤、红白皂龙汤、清热育阴汤、当归龙荟丸、清精煎、丹栀逍遥丸、化肝煎、萆薢渗湿汤、败酱草合剂、六味二碧散、芩连平胃散。

适用范围：男性不育，精液酸碱度异常症、精液量过少症、精液量过多症、少精子症、弱精子症、无精子症、畸形精子症、白细胞精液症、免疫性不育症、精液不液化、脓精症、精子过多症、死精症。

3.2 瘀血阻滞（内结、阻络、精脉瘀阻）证

首选方剂：血府逐瘀汤。

次可选方剂：少府逐瘀汤、桃红四物汤、王不留行散、膈下逐瘀汤、精脉疏通汤。

适用范围：男性不育，精液酸碱度异常症、精液量过少症、精液不液化症、精液不凝固、少精子症、免疫性不育、精子过多症、无精子症、无精液症。

3.3 肝郁气滞证

首选方剂：柴胡疏肝散。

可选方剂：开郁种子汤、逍遥散。

适用范围：男性不育，少精子症、弱精子症、死精子症、免疫性不育。

3.4 痰湿内阻证

首选方剂：二陈汤。

可选方剂：导痰汤、温胆汤、苍芎二陈汤、加味二陈汤。

适用范围：少精子症、死精子症、精液酸碱度异常、精子过多症。

3.5 气滞血瘀（肝郁血瘀）证

首选方剂：血府逐瘀汤。

可选方剂：柴胡疏肝散和桃红四物汤、逍遥散和桃红四物汤、乌药散和桃红四物汤。

适用范围：畸形精子症、免疫性不育症、少精症、死精症、弱精症。

3.6 痰瘀阻滞证

首选方剂：桂枝茯苓丸。

可选方剂：血府逐瘀汤和苍附导痰汤、苍附导痰汤和失笑散、导痰活血汤。

适用范围：精液不液化症、畸形精子症。

4. 临证体会与讨论

4.1 湿热为主，瘀血阻滞，兼气滞痰湿

诸邪体内凝聚是男性不育的重要状态，上述统计表明，实证有六个，单一证四个，复合证二个。主要是湿热蕴结和瘀血阻滞二端。气滞、痰湿次之，气滞与血瘀合而为病则为气滞血瘀，痰湿与血瘀合而为病则为痰瘀阻滞。气滞、血瘀主要在肝，痰湿与脾相关，湿热主要究肝肾，实火与心肺相关。详见拙著《男科临证心悟》。

4.2 程少龙血，二陈柴胡，桂枝茯苓丸

男性不育实证的用药，基本上是仿程氏萆薢分清饮、龙胆泻肝汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、二陈汤、柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸选择用药。有的医家另创立新方，多数医家为遵从古意临证化裁，但加味药物者多。详见拙著《男科临证心悟》。

4.3 气滞血瘀，知源在肝，当先理肝

瘀血阻络是男性不育实证的又一主要病机，故活血化瘀药物几乎涵盖了所有男性不育实证的治疗。上述方药表明，活血化瘀药以入肝经为主，心经次之。血瘀责肝心，用药从肝心选。而入心经者，大多数兼入肝经，所谓心主血，肝行之。因此临床用药，血瘀从肝兼心选择；血瘀病机，重点在肝，或及于心。瘀血证之治，宜加入理气之味，所谓气行则血行，气滞则血瘀，而理气之品，大多数入肝经，当选择肝经药物。气滞是男性不育实证的重要病机，主要是肝郁气滞和脾气壅滞，这一规律几乎贯穿于多数男性不育实证。根据上述方药，理气药以入肝脾经为主。气滞责肝脾，用药从肝脾选。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。盖疏泄之机，气之用也，肝气顺则一身气机皆利，既能通调水道，津液四布，又能运行血液，周流全身。肝属木，脾属土，脾胃运化，有赖于肝之疏泄，木郁则土壅。故临床用药，气滞当从肝兼脾选择，疏肝理气是首选之品，但疏理脾胃之气的药物，亦甚重要；气滞病机，重点在肝，或及于脾。详见拙著《男科临证心悟》。

4.4 湿热与火，源肝心肾，泻肝心肾

湿热（实热）内蕴是男性不育实证的主要病机，故清热利湿（其它清热药）药物几乎涵盖了所有男性不育实证的治疗。药物分析表明，此类药物以入肝心肺肾经为主，肝属下焦，相火居焉，心火下交于肾，肺金生肾水。湿热（实热）责肝心肺肾，湿热主要是肝经湿热，或肾之湿热，实热则指心火和肺热，亦有肝火。因此临床用药，湿热当从肝肾求，实热从心肺肝选择；湿热（实热）病机，重点在肝心，或及于肺肾。男性不育虚证中湿热与火多为阴虚火旺和阴虚湿热，以药测证，药物归经以入肾心为主，如黄柏、泽泻、丹皮、生地等，故虚证中的湿热与火，主要源于心肾，当从心肾治之。详见拙著《男科临证心悟》。

4.5 痰湿之患，知源在脾，当先治脾

痰湿是男性不育实证的又一重要病机，故化痰药和健脾燥湿药贯穿于多数男性不育实证治疗的始终。多见于痰湿互结和湿浊内阻。方药统计表明，健脾燥湿药和化痰药以入脾经为主，所谓脾为生痰之源。故临床用药，痰湿与湿浊当从脾选择；痰湿与湿浊病机，重点在脾。而痰湿之治，应加理气之品，所谓治痰先治气，气顺则痰消，药物从脾经选择。兼热象者，宜从肺经选择药物，从肺脾论治；兼血瘀者，药物从肝经选择，从肝脾论治。详见拙著《男科临证心悟》。

4.6 药究分类，针对病性，归经精准

男性不育实证的治疗，在药物选择的分类上，以清热药、活血化瘀药、渗水利湿药、理气药为主。而在药物归经方面，入肝经、心经的药物，以活血化瘀药、清热药为主，具有活血化瘀，通脉活络的功能；清热泻火、清热解毒、清热凉血、利尿通淋的作用；入肝经者，还能够理气解郁。入肺经的药物，以清热药为主，具有清热泻火、清热解毒的功能。入脾经的药物，则有理气、温中、芳香化湿的作用。入肺经和入脾经者，还有化痰的功能。入肾经的药物，主要有清热利湿的作用。药物分类揭示了男性不育实证不同属性，即湿热或实火，气滞或血瘀，痰湿或湿浊，抑或相兼为病。药物归经则明确了男性不育实证的不同病脏，或肝或肾或心或脾或肺，抑或合而为病。二者相结合，则可以定性定位，达到精准投药，精准治疗的目的。知乎此，则男性不育用药特点和用药规律，了然于心，治无失矣。详见拙著《男科临证心悟》。

4.7 证同类异，证异类同，启迪思路

同一辨证如湿热下注证，可以导致精液异常之精液酸碱度异常症、精液量过少症、精液量过多症、少精子症、弱精子症、无精子症、畸形精子症、白细胞精液症、免疫性不育症、精液不液化、精子过多症、死精症。不同辨证如湿热下注证、瘀血阻滞证，均可导致少精子症、无精子症、精液不液化症等，为我们深入研究男性不育中医病因病机启迪了思路，为进一步研究其病理机制提供了方向。

4.8 辨证虽繁，知其要者，证药至简

男性不育精液异常分类至繁，每类皆有实证，然条分缕析后，实证主要为瘀血阻滞证、湿热下注证、肝郁气滞证、痰湿内阻证；常见的复合证，则为瘀血阻滞与肝郁气滞合病，而有气滞血瘀证，瘀血阻滞与痰湿内阻合病，即痰瘀阻滞证。从方药来看，主要为清热利湿解毒类方剂，活血化瘀类和利湿化痰类次之，疏肝解郁类又次之。药物以清热药、活血化瘀药为主，渗水利湿药、理气药次之。目前中医治疗男性不育实证的基本证方如斯。医道虽繁，知其要者，一言而终，不知要者，流散无穷。 这就是大道至简的道理。当然，导致男性不育的机制错综复杂，分类尚需统一，中医辨证尚需深入研究，药物选择尚需精准，临床疗效尚需提高，这都是今后我们努力的方向。

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